Anorektal Fizyoloji Testleri

‘Sosyal olarak kabul edilebilir yer ve zamanlarda dışkı veya gaz çıkışının kontrolü öğrenilmiş bir davranış biçimidir’

ANAL KONTİNENS

İnternal anal sfinkter (İAS), anal kanal istirahat basıncının % 80’ini sağlar ve temelde gaz kontinensini kontrol eder. İAS otonom sistem kontrolünde parasempatik liflerle inhibe ve sempatik sistem ile stimule olur. Eksternal anal sfinkter (EAS) pudental sinirin somatik lifleri (S2, S3 ve S4) tarafından innerve edilen çizgili kastır. Fistül ameliyatı esnasında kesilmesi minör fonksiyon bozukluğuna yol açar. Puborektal kas ise 60 - 105 derecelik anorektal açıyı sağlayan ve hasarı halinde kaçınılmaz olarak inkontinense yol açan en önemli komponenttir. Somatik liflerini pudental sinirden alır. EAS ve puborektal kas, pelvik diyafram kasları ile birlikte devamlı tonik kontraksiyon halindedir (6). EMG’de devamlı olarak bazal bir aktivite devam eder, uyku esnasında dahi elektriksel aktivite bulunur.

Puborektal kasın kontraksiyonu anorektal bölgede kapak şeklinde valv oluşmasını sağlar. Normalde anal kanal basıncı intraabdominal basınçtan 60-100 cmH2O yüksektir. Öksürme, ağır kaldırma gibi intraabdominal basıncı arttıran durumlarda puborektal kasın yarattığı açı nedeniyle rektumun ön duvarı anal kanal üzerine doğru yatarak lümenin kapanmasını sağlar. Bu olay ‘flap valv’ etkisi olarak tanımlanır. Ayrıca abdominal rektus kası ile pelvis tabanı ve EAS arasında bulunan bir spinal refleks bu kasların birlikte kontraksiyonunu sağlayarak stres fekal inkontinensi önler.

Anal valvlerden itibaren proksimale doğru 2 cm.lik bölgede skuamöz epitel ile silindirik epitelin geçiş gösterdiği bölge (anal transisyonel zon - ATZ), kontinensin sensoryel fonksiyonunda önemli bir komponenttir (8). Anal kanaldaki damar yastıkları da (hemoroidler) ıkınma esnasında venöz çıkış engellenerek şişmesi ile istirahatte kontinensin sağlanmasına yardımcı olur (9). Prolabe oldukları zaman mukus ve feçes sızıntısı olur. Kontinensi sağlayan kasların innervasyonu pudental sinir ve sakral pleksustaki refleks yolları ile sağlanır. Bu yolun bütünlüğü anokutanöz refleksin varlığı ile basitçe gösterilebilir: perianal cilde basmakla eksternal anal sfinkterde normal olarak geçici kontraksiyon oluşur. Kontinens için ipsilateral 3, kontrlateral 2 sakral kök sağlam kalmalıdır. Ekstrapiramidal sistem (Parkinson hastalığı) ve otonom sistem hastalıklarında (Shy-Drager sendromu) da anal sfinkter fonksiyonlarında bozukluklar görülebilir (10,11). Ancak anal sfinkter motor nöron hastalığına dirençlidir (12).

NORMAL DEFEKASYON

Gıda artıkları 2-3 gün süre ile kolonda kalır, bu sürede su ve tuz yavaşça absorbe edilir, karbonhidrat da bakteriler tarafından kısa zincirli yağ asitlerine dönüştürülür ve emilir. Sigmoid kolonda yüksek orandaki nonpropulsif motor aktivite feçesin rektuma ulaşmasını engeller. Dışkı hacmi kontraksiyonları başlatacak hacme ulaştığı zaman ve özellikle sabahları yürüyüş esnasında veya yemeklerden sonra feçes rektuma boşaltılır. Rektum duvarı, levator ani kası ve eksternal anal sfinkterde yer alan gerilme reseptörleri fekal kitlenin varlığını fark ederek önce reseptif relaksasyon yoluyla feçesin birikmesini sağlar. Rektumun maksimum kapasitesi 650-1200 ml.dir, peristaltizmi yoktur ve ortalama lümen içi basıncı istirahatte 10 mmHg.dir. İstirahatte anal sfinkter maksimum uzunluktadır ve feçesin ATZ’un hassas mukozası ile temasını önler. Daha sonra refleks rektal kontraksiyon ve rektoanal inhibitör refleks (RAİR) ile internal anal sfinkter aktivitesi azalır, bu refleks serebral kontrolden bağımsızdır. Anal kanal kısalarak huni şeklini alır ve rektum içeriği anal kanal proksimaline itilir. Bu esnada anal kanalın alt kısmı EAS ile kapalı tutulur. Anal valvlerin üzerinde 1,5 cm.lik segmentte mukozada bulunan reseptör hücreleri (kloakojenik zon) örnekleme yoluyla gaz -sıvı-katı feçes ayrımını yapar. Gaz ise sosyal duruma göre ıkınma ile çıkarılabilir. Bu süreçte EAS’de yoğun EMG aktivitesi izlenir. EAS’in kasılması ile defekasyon refleksi kaybolur ve birkaç saat boyunca daha fazla materyel gelinceye kadar ortaya çıkmaz. EAS’in kasılması spontan olarak İAS’nin de kontraksiyonu ile sonuçlanır.

RAİR, 5 ml su veya hava ile dahi ortaya çıkabilir, çoğu kişi 20 ml.ye cevap verir. 50 ml hava ile yaklaşık 20 sn süren gevşeme sağlanır. Rektal distansiyon arttıkça anal kanal daha çok ve uzun süre gevşer. Rektum duvarı lokal anestezik jel ile kaplanırsa bu refleks kaybolur. RİAR saatte ortalama 7 kere ve 10-30 sn süre ile oluşur (13). Son aşamada rektum distansiyonu ve İAS relaksasyonu en üst düzeye ulaşır, EAS yorulur (Maksimum tolere edilebilen hacim). Ve şahıs eksternal sfinkteri bilinçli olarak sıkarak 40 - 60 saniye kontraksiyonda tutabilir. Fekal impaksiyon hastalarında anal sfinkter kompleksinin kronik inhibisyonu sonucu gevşek, dışkı ile dolu ve kaçıran bir anal kanal ile sonuçlanır. İleal poş-anal anastomoz yapılan hastalarda uzun bir rektal kılıf korunmaz ise RİAR kaybolur. Eğer ATZ korunmuş ise zamanla refleks geri döner. Hirschsprung hastalığında intramural rektal ganglionlar bulunmadığından RİAR mevcut değildir. ATZ’de gaz-sıvı-katı materyel ayrımının kesin mekanizması tam olarak belli değildir. ATZ, 0.6 ° C sıcaklık değişikliklerini ayırd edebilir (7). Bu ayrımda kompleks duyum modalitelerinin rol aldığı düşünülmektedir.

Defekasyon süreci başladığında rektum içi basıncı arttırmak için diyafragma, abdominal kaslar kasılır, Valsalva manevrası yapılır ve anal kanal basıncı aşılır. Puborektal kas gevşeyerek anorektal açı 111-137° ye çıkarılır. Oturma pozisyonu ve pelvik tabanın çökmesi açının daha da artmasını sağlayabilir. Küçük ve sert dışkı daha zor çıkarılır, ideal dışkı çapı 2 cm olmalıdır.

KOLON TRANSİT ÇALIŞMALARI

Kolon pasajı, indigo carmin, aktif kömür, baryum, radyoizotoplar, mikrotelemetri üniteleri gibi metodlarla incelenebilir. İncelemeye alınan hasta normal diyet ve günlük yaşantısı içinde olmalı ve laksatif kullanmamalıdır. Kolon içeriğinin pasajı en sıklıkla radyoopak marker çalışması ile incelenmektedir. Markerlar hazır olarak satın alınabileceği gibi 16F nazogastrik sondadan değişik şekillerde kesilerek bir jelatin kapsül içine yerleştirilip hazırlanabilir. Kliniğimizde 20 radyopoak marker içeren kapsül (Sitzmark® , Konsyl Pharmaceuticals Inc. Fort Worth, TX) kullanılmaktadır. 1. gün 20 adet radyoopak marker yutularak 5. gün direk batın grafisi çekilir. Normalde markerların % 80’inin boşalmış olması gerekir. Veya 7. günde hepsi atılmış olmalıdır. Ağır konstipasyonda 10 gün sonra dahi markerlar tam olarak boşalmayabilir. Bu metodda midenin geç boşalması veya ince barsak transitinin yavaş olması belirlenemeyeceğinden segmenter kolonik transitin hesaplanması için günlük grafiler çekililir. Hesaplamada kolon, posterior spinöz çıkıntılar boyunca 5. Vertebraya kadar çekilen düz hat ile bu noktadan iliyak kanadın anterior superior uçlarına uzatılan ters ‘Y’ çizilerek sağ, sol ve rektosigmoid bölgelere ayrılır. Her segmentte kalan marker sayısına göre transit zamanı belirlenir. Transvers kolon ve sigmoid kolon lokalizasyonları karışabileceğinden değerlendirme güçlük gösterebilir. Kolon gazı takip edilebiliyorsa transvers ve sigmoid kolon lokalizasyonundaki markerler gerçek yerlerinde hesaplanır. Tek marker tekniği ile transit süresinin hesaplanmasında Arhan’ın tarif ettiği formül kullanılmaktadır.

Burada N = verilen marker sayısı, n = ti zamanında film üzerinde görülen marker sayısı, t(i + 1) – (i – 1)/2 = birbirini takip eden filmler arasındaki zaman ve j = çekilen batın grafilerinin sayısını göstermektedir.

Eğer tek marker tekniği kullanılmış ve 24 saat aralıklarla grafiler çekilmiş ise yukarıdaki formül sadeleştirilerek,

Ortalama kolon transiti (OKT)= 1.2 (n1+n2+n3….nj) formülü ile hesaplanabilir. Burada n = her grafideki marker sayısını ve j = çekilen toplam grafi sayısını gösterir.

Diğer yöntemde değişik şekillerde 20 marker içeren kapsüller ilk üç gün günde birer tane içirilir, ve 4 . gün ve 7. gün direk batın grafisi çekilir. Hesaplamada aynı formül ile her kolon segmentindeki tüm grafilerdeki toplam marker sayısı 1.2 katsayısı ile çarpılarak segmenter veya toplam kolon transiti bulunur. Üçer gün ara ile direk grafiler ile takibe devam edilebilir. Normal olarak markerlar 4 saatte kolona girer ve segmenter kolon transit değerleri (erkek/kadın): sağ kolonda 9/13 saat, sol kolonda 9/14 saat ve rektosigmoid kolonda 13/12 saat olarak belirlenmiştir (27). Toplam kolon transit zamanı erkekte 31, kadında 39 saattir. İkinci yöntemle sağlıklı kişilerde markarların 72 saatte kolonu terkettiği saptanmış ve bunun üzerindeki transit süreleri anormal olarak kabul edilmektedir (1).

Kolonun elektriksel aktivitesi üç şekilde oluşur: ritmik segmentasyon hareketleri (en sık), retrograd hareketler (transvers kolondan çekuma) ve ilerletici kitlesel hareketler. Kitlevi hareketler günde ortalama altı kez oluşur, 30 saniye süre ile, 1 cm/sn hızda ve 150 mmHg basınçla kolon içeriği distale itilir ve öğünlerden sonra motor aktivite artar (gastrokolik refleks). Kolon motilitesi gastrin, serotonin, VİP, P maddesi gibi gastrointestinal hormonlar ve kişinin ruhsal durumu ile de etkilenir.

RADYOİZOTOP SİNTİGRAFİSİ

Marker çalışmasına alternatif olarak gama ışını yayan radyoizotoplar kullanılmıştır. İzotop önceleri nazoçekal tüp yoluyla veya kolonoskop ile çekuma yerleştirilirken daha sonra terminal ileumda açılan kapsüller, selüloza bağlanmış iyot 131 ve indium 111 kullanılmıştır (28,29). Kolonda segmentlerinde transit, sağ kolon, sol kolon ve rektosigmoidde kalan izotop yüzdesi ölçülerek hesaplanır.

 

ANAL SFİNKTER MANOMETRİSİ

Manometri ile anal kanal uzunluğu, motilitesi ve basınçları gösterilir. Hasta sol lateral dekubitus pozisyonunda yatırılır. Basınç ölçümlerinde hangi metodun kullanıldığı belirtilmelidir.

1. Kapiller perfüzyon tekniği (2): En sık kullanılan tekniktir. İçinden devamlı su perfüzyonu (0.3 ml/dakika) yapılan dört kanallı (3.6 mm.lik balonsuz ve 4.8 mm.lik dış çapı olan balonlu) polivinil silindirik kateter ile durarak pull-through tekniği veya belirli bir hızda devamlı çekerek (motorlu çekici kol ile) istirahatte ve istemli maksimum sıkma basıncı ölçülür. Kateterin ucunda 150 ml kapasiteli bir balon ve bundan 10 cm geride 90° lik açılarda konsantrik olarak çepeçevre yerleştirilmiş dört adet transducer bulunmaktadır. Ölçüm delikleri birkaç cm içeri girecek şekilde kateter rektuma sokulur, 1mm/sn hızla geri çekilerek 1mm/sn hızda gerçek zamanlı kayıt yapılır. Böylelikle anal kanal uzunluğu da hesaplanmış olur. Ölçümler kiloPaskal birimi ile ifade edilir. Anokutanö refleks ve rektoanal inhibitör refleksler de belirlenir. Su perfüzyon sistemlerinin kateter etrafında yapay bir boşluk oluşturup teknik artefakta yol açarak hata payı taşıdığı öne sürülmüştür. Su perfüzyon hızı arttırılarak yapay boşluk ve basınç bir noktaya kadar artar, buna ‘erişim basıncı’ adı verilir. Asıl ölçümler bu düzeyde yapılır ve su kaçağı başlayınca istemsiz kontraksiyonlar oluşabilir. Anal sfinkter basitçe yüksek basınç bölgesi olmak yerine bir akıma karşı direnç bölgesidir.

2. Mikrobalon probe ile yapılan kapalı teknik:. Mikrobalon sisteminde ise 4 kanallı ve üç balonlu problar kullanılmaktadır. Balonlardan biri rektumda, biri EAS üzerinde, diğeri de İAS üzerinde basınç ölçümü yapar. Basit bir sistem olduğundan anal kanala sokulduktan sonra hareket ettirilmesi gerekmez. Başlangıçta ‘spontan relaksasyon’ nedeniyle istirahat basıncı birkaç dakika düşük bulunabilir. RAİR’de saptanabilen varyasyonlar pudental blok yapılarak tekrarlanabilir. Anal kanalın bir bölgesinde ölçüm yapılabildiğinden ve balonun kendi kompliansı ve distorsiyonu ölçümleri etkileyebilir.

3. Mikrotransducer tekniği: Perfüzyon sistemi yoktur ve 3-4 basınç kanalı vardır. Daha fizyolojik oturma pozisyonunda ölçüm yapılabilir. Pahalı ve kolay kırılmalarına karşın gelecekte diğer metodların yerini alabilir.

4. Çift balon tekniği: Dar bir metal silindire takılan çift boğumlu balon ile internal ve aksternal sfinkter basınçları, silindirin içinden geçirilen üçüncü balon ise rektum basıncını ayrı ayrı kaydeder.

Hangi metodun uygulandığından ziyade dikkatli bir standardizasyon, rektumun boş olması ve her çalışma öncesi kalibrasyon önem taşır. Normalde anal kanal istirahat basıncı 40-70 mmHg, maksimum sıkma basıncı 80-140 mmHg.dir (ortalama iki misli). İstirahatte anal kanalın distalinde İAS liflerinin yoğunlaştığı bölgede yüksek basınç alanı oluşur. Düşük istirahat basıncı skleroderma, beyin lezyonları, obstetrik travmada, yüksek basınçlar ise anal fissür ve kısa segmentli Hirschsprung hastalığında bulunur. Anal kanalın ortalama uzunluğu 3 cm.dir. İstirahatte, yavaş dalgalar (5-25 ccH2O amplitüt ve 6-20/dk frekansta) anal kanal içeriğini geri iter ve çok yavaş dalgalar (30-100ccH2O amplitüt ve < 3/dk frekansta) teknik hata, lavman, fissür, hemoroid, kabızlık, irritabl kolonda gibi patolojik koşullarda ortaya çıkar. İntermedate dalgalar (4-8/dk) seyrektir ve nörojenik fekal inkontinens ile ileal poş anal anastomozlu hastalarda görülür. ‘Spontan kontraksiyonlar’ da anorektal ağrı, anksiete ve anismusta görülebilir. Örneğin tıkayıcı defekasyon nedeni olarak internal sfinkter hipertrofisinden şüpheleniliyorsa ambulatuvar manometride ortalama anal basınç saatlerce yüksek (150 cm H2O) olarak kaydedilecektir. Bu hastalara internal sfinkterotomi veya şerit myektomisi endikasyonu konabilir. Diğer taraftan normal defekasyon esnasında gevşemeyen sfinkter saptanırsa anismusun tanısı konabilir.

Klinikte, anal manometri ile anal inkontinens değerlendirilir. İstirahatte ölçülen anal kanal basıncı İAS’in tonik kontraksiyonu sonucudur. Maksimum sıkma basıncı eksternal sfinkter aktivitesini (istemli kontinensi) gösterir. Çeşitli kolorektal ameliyatlardan sonra kontinensin objektif değerlendirilmesinde de kullanılabilir.

Rektoanal inhibitör refleks (RAİR, örnekleme refleksi): Rektal balonun 20 cc şişirilmesi ile anal kanal istirahat basıncının düşmesi cevabıdır. Verilen volüm ve refleks süresi hesaplanır. Aşağı rektal eksizyon, Hirschsprung hastalığı, skleroderma ve bazen rektal prolapsus ile nörojenik fekal inkontinenste RAİR kaybolur. RAİR kayıtlarında ilk gevşemeyi takiben üst anal kanalda 20 cm H2O’yu aşan geçici basınç yükselmesi irritabl kolon, kronik idiyopatik konstipasyon, anal fissür ve myotonik distrofi (Steinert hastalığı)’nda görülebilir.

REKTAL DUYUM VE KOMPLİANS

Rektuma sokulan bir kateter ucundaki kondom veya balonun 37° su ile yavaş yavaş şişirilmesi sonucu balonu ilk hissettiği an rektal duyumu ifade eder. Şişirme hızı 150ml/dk.dan yavaş olmalıdır, her 30 saniyede 10ar ml arttırılarak şişirilir. İlk rektal duyum (RD) 20 ml (10-30 ml) civarında hissedilir, 60 ml.ye kadar normaldir. 500 ml.lik balonu şişirmeye devam ederek hastanın rahatsızlık duyduğu an maksimum tolere edilebilen volumdür (MTV), bu esnada ölçülen basınç kompliansdır. MTV kadınlarda 140-320 ml, erkeklerde 170-440 ml arasında normaldir (ort. 100-250 ml). 440 ml.yi aşan ölçümlerde rahatlıkla megarektum tanısı konabilir. 140 ml.nin altındaki MTV mikrorektum (kronik rektal iskemi, kronik idiyopatik konstipasyon, irritabl kolon sendromu) belirler. Rektal duyarlılık = MTV – RD / MTV formülü ile hesaplanabilir (N ³ 0.35). MTV 150 ml.den fazla olmalıdır, örneğin ileorektostomi planlanan Crohn hastalarında MTV düşük ise inkontinens nedeni olabilir. İdiyopatik konstipasyonda distansiyona karşı rektal duyum azalmıştır. Son zamanlarda mukozal elektrosensitivite testi geliştirilmiştir (16). Foley katetere tespit edilmiş halka şeklinde bir elektroda düşük akımlar verilerek duyum araştırılır.

 

BALON EKSPULSİYON TESTİ

Pelvik çıkış obstrüksiyonu olan hastalarının rektumda şişirilen balonu çıkaramadığı saptanmış ve ilk olarak anismus terimi burada kullanılmıştır (17). Rektumu boşaltma çabası esnasında puborektal kasın gevşememesi ve hatta paradoksal olarak kasılması altta yatan esas nedendir. Defekografi veya tuşe rektalde bu patoloji tespit edilebilse de kesin tanı ve biyofeedback tedavisinden fayda görebilecek hastaların tespit edilmesinde balon ekspulsiyon testi kullanılır. 4-5 cm.lik yumuşak lateks balon ucuna 100 cm uzunluk ve 4 mm çapında fleksibl bir tüp takılır. Hasta sol lateral dekubitus pozisyonunda iken balon rektuma sokulur, 60 ml ılık su ile doldurulur. Hafif traksiyon ile balonun anal kanalın üstüne oturması sağlanır. 5 dakika beklendikten sonra hastadan özel bir tuvalette 10 saniye süre ile ıkınarak toplam 8 dakika içinde balonu çıkarması istenir. Başarılı olmazsa 25 gramlık ağırlıklar asılarak tekrar denemesi istenir (3). Fizyolojik bir test olmadığından eleştirilen bir metod olsa da anismus düşünülen hastalarda basit bir tanı yöntemi olarak faydalıdır.

 

PERİNEOMETRİ

Çelik bir çerçeve üzerine monte edilen mobil bir çubuk ölçek kullanılır. Hasta sol lateral dekubitus pozisyonunda dizler 90 derece fleksiyonda iken çerçevenin sabit çıkıntıları iskial tuberositaslar üzerine konulur. Mobil ölçek anal kıvrımın anterior bölümünde perineye yerleştirilir. Normalde perinenin iskial tuberositasların 2.5 cm (± 0.6) üzerinde yer alması gerekir. Maksimum ıkınma ile perinenin kaudale inişi ölçülür. Perine normal olarak 1-2 cm iner ancak tuberositasların altına inmez. Perinenin hareketlerinin sinedefekografide ölçülmesinin daha fizyolojik olduğu da öne sürülmüştür (30).

 

DEFEKOGRAFİ

Defekografi, rektum boşalmasının floroskopik yolla fonksiyonel olarak değerlendirilmesini sağlar. ‘Defekasyonda tıkanma’ semptomları veren hastalarda rektum boşalmasının kantitatif incelenmesi önem taşır. Rektal intussusepsiyon, rektosel ve megarektum gibi anatomik bozuklukları gösterir. Ancak esas kullanım alanı inkontinens, prolapsus ve poş fonksiyonları esnasında gelişen olayları izlemek amacıyladır. Pelvik taban inişi, anal tamir sonuçlarını değerlendirmek için de kullanılabilir. Gerçek defekasyondan ziyade sanal defekasyon yaratıldığı için sonuçlarda kuşku payı bırakılmalıdır. Eğer enterosel’den şüpheleniliyorsa incelemeden 1 saat önce 240 cc baryum içirilmelidir. Gerçek dışkının volum ve sıkılığını sağlamak için baryum çeşitli maddelerle yoğunlaştırılabilir. Patates nişastası ve yulaf bulamacı bu amaçla kullanılabilir. Selüloz ile yoğunlaştırılmış baryum sülfat süspansiyonu 50-300 ml (ort 100 ml) hacimde rektuma doldurulduktan sonra hasta oturur pozisyonda skopi altında lateral çekim yapılır. Çekimler istirahat, maksimum sıkma ve defekasyon esnasında gerçekleştirilir. Grafiler üzerinde anorektal açı, perine veya pelvis tabanı inişi ve anal kanal uzunluğu hesaplanabilir. Skopide ıkınma-defekasyon sürecinde puborektal kas impresyonunun gevşemesi, baryumun boşalıp boşalmadığı, rektosigmoid bölgenin konumu da belirlenir. Normal boşalma esnasında: (1) ıkınmayla birlikte rektumun ön duvarı hafif dışbükey hale gelir, (2) pelvik taban 2,5-3 cm aşağıya doğru çöker, (3) anorektal açı genişler, (4) anal kanal kısalıp huni şeklini alır, açılmaya başlar (5) rektum boşalır, içinde çok az miktarda baryum kalabilir, (6) oluşabilecek küçük anterior rektosel içinde rezidüel madde kalmamalıdır, (7) hafif derecede rektal intussusepsiyon gelişebilir. Boşalma sonucunda opak maddenin % 90’dan fazlası atılmalıdır. İleoanal poşlu hastada bu oran %60’ın üzerinde olmalıdır. Şekil 1’de defekografide anorektal bölgenin istirihat, sıkma, ıkınma ve boşalma süreçlerinde aldığı şekiller gösterilmiştir.

Şekil 1- A: İstirahatte rektum ampullası boş, anal kanal kapalıdır. Peritoneal cul-de-sac aşağı düzeyde ve transvers kıvrımlar biririne yakındır. Dışkılama hissi olmayan ilk aşamadır.

B: Rektumun sakral ve ampuller kısımlarının dolmasıyla puborektal kas kasılır. Cul-de-sac yukarı kayar ve transvers kıvrımlar birbirinden ayrılır. RAİR nedeniyle anal kanalın üst kısmı açılır. Anorektal ve rektorektal açılar 90° dir. Anatomik anal kanal kapalıdır.

C: Boşalma esnasında puborektal kas gevşer, posterior perine aşağı doğru eğilir. Anal kanalın dilate olmasıyla rektoanal bölge tünel şeklini alır. Midrektal seviyede , cul-de-sac ve transvers kıvrımlar aşağı doğru hareket ederek boşalmayı kolaylaştırır.

D: Boşalmanın sonunda ıkınma devam ederken rektorektal açıda duvarlar yapışır, rektum ampullasında duvarlar kolabe olur. Cul-de-sac en alt seviyeye iner.

Rektumun ön – arka çapı 9 cm.den büyükse megarektum olarak değerlendirilmelidir. Pelvik taban istirahatte iskial tuberositasların 2 cm üzerinde yer alır, ıkınma ile bu seviyeye veya 2 cm altına kadar iner. 4 cm.den fazla inmesi patolojiktir (tıkanık defekasyon, soliter rektal ülser?) (18,19). Anorektal açı rektum aksının orta hattı veya arka duvarı ile anal kanal aksının arasındaki açı ölçülerek hesaplanabilir. Bu açı istirahatte 90° , sıkma anında 70° -80° ve ıkınmayla 120° -130° olur. Normal kişiler arasında büyük farklılıklar bulunabilecağinden değerlendirmede güçlükler çıkabilir (20). Anal kanalın boyu ve genişliği (< 2.5 cm) de ölçülür. Rektum duvarı intussusepsiyonu (internal prolapsus) normal kişilerin %45’inde görülebilir (20). Ön veya arka duvarın minör kıvrımı sıktır ve çepeçevre prolapsustan ayırd edilmelidir (21). Rektum duvarının prolapsusu, rektum içinde (rektorektal), anal kanala inen (rektoanal) veya eksternal (tam rektum prolapsus) olabilir. Patolojik durumu ayırd etmek zor olabilir. İnternal prolapsus ile soliter rektal ülser sendromunun birlikte oluşu iyi tanımlanmıştır ve prolapsusun gösterilmesi cerrahi tedavinin planlanmasında önem taşır (22, 23). Rektosel tamiri için kesin endikasyon halen tartışmalıdır, asemptomatik kişilerde tamirin uygun olmadığı açıktır. Rektoselin klinik önemini belirlemede büyüklüğü ve diğer pelvis tabanı bozulukları bilinmelidir. Rektoselin büyüklüğü, anal kanalın ön duvarından geçen vertikal çizginin önünde kalan alan olarak hesaplanır. Rektosel ıkınmayla boşalmıyorsa bu da klinik önem taşır. Hareket veya öksürmekle anal kanaldan baryum kaçağı izlenmesi inkontinens yönünden önem taşır. Anismus’ta anorektal açı genişleyemez, puborektal kasın impresyonu ortadan kalkmaz ve sonuçta rektumun boşalamadığı tespit edilir. Bazı istisnalar dışında pelvik taban kaslarının paradoksal aktivitesinin tespit edilmesi bu grup hastaların biyofeedback tedavisinden yararlanmalarını sağlar (24, 25). Defekografinin elektromyografi ve manometri ile birlikte kullanılması soliter rektal ülser sendromu gibi konuların fizyopatolojisinde ek bilgiler sağlayabilir (22, 26).

 

ANOREKTAL AÇININ DİNAMİK SİNTİGRAFİK İNCELEMESİ

Silindir şeklinde 20X2.5 cm lastik balon sintigrafik probe olarak kullanılır. Balonun ucuna 4 mm çapında tüp ve üç yollu musluk takılır. Probe rektum içine yerleştirildikten sonra 70 ml ılık su içinde 5 mCi 99m TcO4 ile doldurulur. Sol lateral dekubitus pozisyonunda bacaklar 90 derece fleksiyonda gamma kamera altında anorektum istirahat, istemli sıkma ve defekasyon çabası esnasında görüntülenir (4). Filmler üzerinde rektum ve anal kanalın orta aksları üzerinden çizilen çizgiler üzerinden anorektal açılar hesaplanır.

 

İŞARETLENMİŞ YAPAY DIŞKI EKSPULSİYON TESTİ

1 mCi99MTc sülfür kolloid içeren %10 aluminyum magnezyum silikat karışımı (Veegum® ) olan yapay dışkı lapa benzeri süspansiyondur (5). 300 ml yapay dışkı 16F yumuşak bir kateter ile rektuma doldurulur. Ayakta ve oturur pozisyonda evakuasyon öncesi ve sonrası 5er dakika süre ile görüntüler alınır. 20 dakika süre ile kalan tüm yapay dışkının boşaltılması istenir ve tekrar ayakta ve oturur pozisyonda geç fazda görüntüler alınır. Rektum içindeki radyoaktif aktivite ilk ve geç evakuasyon dönemlerinde ölçülerek boşalmanın tam olup olmadığı belirlenir.

 

ELEKTROMYOMETRİ (EMG)

Her motor ünite, medulla spinalisin ön boynuzundaki hücre gövdesi, bunun aksonu, terminal dalları ve kas liflerinden oluşur. Her nöronun innerve ettiği kas lifi sayısı, kas fonksiyonunun hassasiyetine bağlı olarak 10 ile 200 arasında değişir. Her motor ünite aksiyon potansiyeli karakteristik amplitüt, süre ve şekle sahiptir. Pelvik tabanın çizgili kasları diğer çizgili kaslardan istirahatte ve uykuda tonik aktivite göstermeleri nedeniyle farklılık gösterir. Bu kasların motor aksonlarının hücre gövdeleri medulla spinalisin genişlemiş sakral segmentinde ‘Onuf çekirdeği’nde yer alır. Diğer çizgili kasların sinir hücre gövdeleri medulla spinalisin ön boynuzunda yer alırken Onuf çekirdeği daha geride otonom sistem bölgesinde yer alır. Bu da pelvik taban kaslarının semiotonom özelliklerini ortaya koyar. Konus medullaristeki defekasyon merkezinin ‘aç-kapa düğmesi’ kortikal etki altındaki ponstaki defekasyon merkezindedir. Ancak yine de defekasyonun nörolojik kontrolü tam olarak aydınlatılmamıştır.

Aşağı motor nöron hastalıkları kas güçsüzlüğü, tonus kaybı ve zayıf reflekslerle ortaya konur. İdiyopatik inkontinensli hastalarda da pudental sinir iletimindeki yavaşlamanın iskiyal çıkıntı düzeyinin distalinde gerçekleştiği gösterilmiştir (14). Bu da denervasyon ve daha sonraki reinnervasyonun pudental sinirin terminal bölümünün disfonksiyonundan kaynaklandığını göstermektedir. Bu sinirin hasarı doğum veya aşırı ıkınmalarla oluşur. Mikst tipte bir sinirin kendi boyundan %15-20 daha fazla gerilmesi irreversibl hasara yol açar. Pudental sinirde bu 2-3 cmdir ve idiyopatik fekal inkontinenste sıklıkla 2-3 cm.lik perine çökmesi gözlenir (15).

Uygulama: EMG, denervasyonun objektif değerlendirilmesini sağlar. Jeneralize nöromuskuler bozukluk olmadığını belirlemek için önce paraspinal kaslar incelenir. Eksternal anal sfinkter bilateral olarak ve puborektal kas posterior orta hatta olmak üzere konsantrik iğne veya ince tel iğne tekniği ile değerlendirilir. Kas aktivitesi istirahatte, maksimum sıkma ve ıkınma esnasında ölçülür. Tek lif EMG’de kasın ortalama lif dansitesi (motor lif sayısı < 1.7) veya konsantrik iğne EMG’de motor ünite aksiyon potansiyeli süresi (< 2.3 milisaniye) ölçülür. Fizyolojik ölçüm yapıldığı için normal değerler normal kişilerden kalibrasyon yapılarak sağlanır.

Bütün çizgili kaslar hızlı (oksidatif) ve yavaş (nonoksidatif) kasılan liflerden oluşan mozaiktir. Kasın kullanım şekline göre lif oranları zamanla değişebilir. Sinir hasarı sonucu kasların fibrillasyonu tespit edilebilir. Akut olarak denerve olan akson yerine komşu terminal motor aksonlardan çıkan tomurcuklar denerve lifleri reinnerve eder. Yeni aksonun fenotipi liflerin hızlı veya yavaş olarak tipini tayin eder. Tek lif elektromyografisinde ortalama lif dansitesi de artmış olarak ölçülür.

Klinikte yaralanmış veya ektopik sfinkterin haritasını çıkarmak veya anismus’u tanımada yardımcı olur. Sinir iletim defektleri ise pudental terminal motor potansiyeli ile değerlendirilir. Pudentoanal ve anokutanö reflekslerin yorumlanması güç olabilir. EMG’nin temel kullanım alanı idiyopatik fekal inkontinenste öksürme, ıkınma gibi provokatif hareketlerde pelvik tabanın cevabı fonksiyonel olarak gösterilmesidir. Kas liflerinin denervasyonu istemli kontraksiyon olmaması ile sonuçlanır. EMG ayrıca reinnervasyonun bozuk sinyallerini de belirler. Konsantrik iğne elektrodu aynı akson ile reinnerve edilen küçük kas lif gruplarını gösterir. İğne EMG yöntemleri hastalar tarafından iyi tolere edilemez ve bütünüyle güvenilir bir yöntem değildir. St Marks Hastanesinde geliştirilen yöntemle pudental sinir terminal motor latency süresi noninvaziv olarak ölçülebilmektedir. Bir eldiven üzerine yerleştirilebilen uyarıcı ve kaydedici elektrodların bulunduğu cihaz sayesinde tuşe rektal ile pudental sinirin rektum duvarındaki trasesinde uyaran verilerek 2.0 milisaniye içinde eksternal sfinkterin kasılması beklenir. Bu test yalnızca pudental sinirin distal bölümünün intakt olup olmadığını gösterir. Kas reinnervasyonu ayrıca tek lif EMG yöntemi ile değerlendirilmelidir.

Anal duyum: Anal mukozanın monopolar veya bipolar elektrodlarla elektrosensitivitesinin belirlenmesidir. Pudental sinir refleks arkının afferent yönünü gösterir.

 

ANOREKTAL ULTRASONOGRAFİ

Anal kanalda yüzeyden derine doğru altı ultrasonografik tabaka bulunur. (1) Balonla doku arasındaki hipoekojen tabaka, (2) mukozanın hipoekojen tabakası, (3) subepitelyal dokuları gösteren hiperekojen tabaka, (4) internal anal sfinkterin hipoekojen tabakası, (5) intersfinkterik bölge ve longitudinal kasları temsil eden hiperekojen tabaka, (6) eksternal anal sfinkterin karışık ekojenite gösteren tabakası.

Cleveland Kliniğinde inkontinens şikayeti olan 11 hastaya uygulanan endoluminal ultrasonografi, sfinkter defektlerini EMG haritalama yönteminden daha iyi olmasa da eşit oranda doğru olarak göstermiş ve hasta konforu açısından daha iyi bulunmuştur (31). Endoluminal ultrasonografi kompleks ve rekürran fistülleri (32), anüsün skuamöz kanserlerini, pelvis içi patolojik büyüklükteki lenf ganglionlarını ve imperfore anüs gibi konjenital anomalilerin tamir sonrası durumunu değerlendirmede faydalıdır.

KAYNAKLAR

1. Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Phillips SF: Parameters of anorectal and colonic motility in health and severe constipation. Dis Colon Rectum 36:484-491,1990.

2. Arndorfer RC, Stef JJ, Dodds WJ, Linehan WH, Hogan WJ: Improved perfusion system for intraluminal esophageal manometry. Gastroenterology 73:23-7,1977.

3. Preston DM, Lennard-Jones JE, Thomas BM: The baloon proctogram. Br J Surg 71:29-32,1984.

4. Barkel DC, Pemberton JH, Pezim ME, Phillips SF, Kelly KA, Brown ML: Scintigraphic assessment of the anorectal angle in health and following ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 208:42-9,1988.

5. O’Connell PR, Kelly KA, Brown ML; Scintigraphic assessment of neorectal motor activity. J Nucl Med 27:460-4,1986.

6. Parks AG, Porter NH, Melzak J: Experimental study of the reflex mechanism controlling the muscles of the pelvic floor. Dis Colon Rectum 5:407-414,1962.

7. Miller R, Bartolo DCC, Cervero F, et al: Anorectal temperature sensation: A comparison of normal and incontinent patients. Br J Surg 74:511-5,1987.

8. Fenger C: The anal transitional zone. APMIS (section A) 87:379-86,1979.

9. Lestar B, Penninckx F, Kerremans R: The composition of anal basal pressure. Int J Colorect Dis 4:118-22,1989.

10. Floyd WF, Walls EW: Electromyography of the sphincter ani externus in man. J Physiol 122:599-609,1953.

11. Sung JH, Mastri AR, Segal E: Pathology of Shy-Drager syndrome. J Neuropath Exp Neurol 38:353-67,1979.

12. Mannen T, Iwata M, Toyokura Y, et al: The Onuf’s nucleus and external anal sphincter muscles in amyotrophic lateral sclerosis and Shy-Drager syndrome. Acta Neuropath 58:255-60,1982.

13. Miller R, Lewis GT, Bartolo DCC: Sensory discrimination and dynamic activity in the anorectum: Evidence using a new ambulatory technique. Br J Surg 75:1003-7,1988.

14. Kiff ES, Swash M: Normal proximal and delayed distal conduction in the pudental nerves of patients with idiopathic (neurogenic) faecal incontinens. J Neurol Neurosurg Psych 47:820-3,1984.

15. Kiff ES, Barnes PRH, Swash M: Evidence of pudental neuropathy in patients with with perineal descent and chronic straining at stool. Gut 25:1279-82,1984.

16. Kamm MA, Lennard-Jones JE: Rectal mucosal electrosensory testing _ evidence for a rectal sensory neuropathy in idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 33:419-23,1990.

17. Preston DM, Lennard-Jones JE: Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 30:413- 8,1985.

18. Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE: Evacuation proctography: An investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastrointest Radiol 13:72-80,1987.

19. Bartolo DCC, Roe AM, Virjee J, et al: An analysis of rectal morphology in obstructive defecation. Int J Colorect Disease 3:17-22,1988.

20. Shorvon PJ, Mc Hugh S, Diamant NE, et al: Defecography in normal vounteers: Normal results and implications. Gut 30:737-49,1989.

21. van Tets WF, Kuijpers JHC: Internal rectal intussuception- Fact or fancy? Dis Colon Rectum 38:1080-3,1995.

22. Womack NR, Williams NS, Holmfield JH, et al: Anorectal function in the solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 30:319-23,1987.

23. Nicholls RJ, Simson JNL: Anteroposterior rectopexy in the treatment of solitary rectal ulcer syndrome without overt rectal prolapse. Br J Surg 73:222-24,1986.

24. Fleshman JW, Dreznick Z, Meyer K, et al: Outpatient protocol of biofeedback therapy of pelvic floor outlet obstruction. Dis Colon Rectum 35:1-7,1992.

25. Wexner SD, Cheape JD, Jorge JMN, et al: Prospective assessment of biofeedback treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 35:145-50,1992.

26. Womack NR, Williams NS, Holmfield JHM, et al: New method for the dynamic assessment of anorectal function in constipation. Br J Surg 72:994-8,1985.

27. Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, et al: Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 92:40-7,1987.

28. McLean RG, Smart RC, Gaston-Parry D, et al: Colon transit scintigraphy in health and constipation using I-131-cellulose. J Nucl Med 31:985-9,1990.

29. Smart RC, McLean RG, Gaston-Parry D, et al: Comparison of oral iodine-131-cellulose and Indium III-DTPA as tracers for colon transit scintigraphy: Analysis by colon activity profiles. J Nucl Med 32:1668-74,1991.

30. Oettle GJ, Roe AM, Bartolo DCC, et al: What is the best way of measuring perineal descent? A comparison of radiographic and clinical methods. Br J Surg 72:999-1001, 1985.

31. Tjandra JJ, Milsom JW, Schroeder T, et al: Endoluminal ultrasound is preferable to electromyography in mapping anal sphincteric defects. Dis Colon Rectum 36:689-92, 1993.

32. Cheong DM, Nogueras JJ, Wexner SD, et al: Anal endosonography for recurrent anal fistulas: image enhancement with hydrogen peroxide. Dis Colon Rectum 36:1158-60, 1993.