CERRAHİDE KANAMA VE KAN TRANSFÜZYONLARI

Hemostaz, travma sonucu bütünlüğü bozulan damar veya damarlardan meydana gelen kanamayı durdurmak için organizmanın geliştirdiği bir dizi reaksiyondur. Endotel hücreleri fonksiyonel olarak pıhtılaşmayı önleyici etkiye sahiptir. İçerdikleri Antitrombin III kompleksi trombini inaktive eder.

Normal hemostaz dört ana aşamada gerçekleşir: a)Vazokonstriksiyon (damar duvarının büzüşmesi), b) trombosit tıkacı, c) pıhtı oluşmu, d) pıhtı oluşumunun durması ve pıhtı erimesi.

a) Damar duvarının büzüşmesi: Kapiller ve orta büyüklükteki damarlardan oluşan kanama bu aşamada durdurulabilir. Damar duvarındaki düz kasların kasılmasında tromboxan etkilidir. Daha büyük damarlarda ise kasılma, innervasyon ve norepinefrini de gerektirir.

b) Trombosit fonksiyonu: Travmatize olan damarlardan açığa çıkan subendotelyal kollajen liflerine yapışan ve birbiri üzerine birikerek tıkaç oluşturan trombositler kanamayı durdurur ‘primer hemostaz’. Bu süreye kanama zamanı denir(3.5-5 dakika). Von Willebrandt faktörü, ADP, serotonin ana mediyatörlerdir.

c) Pıhtı oluşumu (koagulasyon): Bu olay, dolaşımındaki bazı proteinlerin birbirini izleyen bir dizi reaksiyon sonucu inaktif formdan enzimatik yolla aktif forma dönüşmesi ile gerçekleşir.

Başlangıç yollarına göre iki değişik pıhtılaşma yolu tarif edilmiştir. İntrensek yolda, faktör XII damar yüzeyinde ortaya çıkan bazı maddelere bağlanarak aktive olur ve sırasıyla faktör XI, faktör IX ve faktör X aktive olur. Ekstrensek yolda ise doku tromboplastini (faktör III) faktör VII ile birleşerek faktör X'u aktive eder. Faktör X, faktör V ile protrombin'i(faktör II) trombin'e çevirir. Bu da fibrinojen'i(faktör I) fibrine çevirir. Ekstrensek yol "protrombin zamanı" ile ölçülür ve II, V, VII, X ve fibrinojen eksikliğinde uzun olarak ölçülür. Klinikte coumarin grubu antikoagulanların dozajı için sıklıkla kullanılır. İntrensek yol "parsiyel tromboplastin zamanı, aPTT" ile ölçülür, test süresi VII, IX, XII. Faktörler ile birlikte protrombin zamanı ile tetkik edilen faktörlerin de eksikliğinde uzar. aPTT, heparin gibi sistemik antikoagulanların etkisi ile anormal olarak uzar. Trombin zamanı ise fibrinojen eksikliğini gösterir. Tromboplastin (F III), Ca++ (f IV), ve F VIII dışında tüm koagulasyon faktörleri karaciğerde sentezlenir.

d) Pıhtı erimesi: Fibrin pıhtısı kendi sonunu hazırlayan plazminojeni de içerir. Plazminojen tPA, ürokinaz ve streptokinaz ile aktive olur. Plazmin genellikle 48 saat sonra aktive olur. Fibrinolize bağlı hemostaz bozukluğunda ise pıhtı erimesi iki saatten önce gerçekleşir. ‘Tromboelastogram’, pıhtılaşma ve fibrinolizin grafik olarak gösterilmesine dayanan bir yöntemdir. Pıhtılaşma olayının lokalize kalması için sistemik dolaşımda pıhtılaşmayı inhibe eden en önemli madde AT-III’dür. Heparin de AT-III’e bağlanarak aktivitesini arttırmak suretiyle etkisini gösterir.

 

 

PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ:

Faktör I Fibrinojen

Faktör II Protrombin

Faktör III Tromboplastin (doku veya trombosit)

Faktör IV Kalsiyum

Faktör V Proakselerin

Faktör VI Faktör V'in aynı

Faktör VII Prokonvertin

Faktör VIII Plazma tromboplastin komponenti (chritmas faktör)

Faktör X Stuart-Power faktör

Faktör XI Plazma tromboplastin antesedan(PTA)

Faktör XII Hegeman faktör

Faktör XIII Fibrin stabilizan faktör (Laki-Lorand)

 

 

 

 

Cerrahide kanama nedenleri:

İntra ve postoperatif kanama nedenlerinin başında yetersiz cerrahi hemostaz gelir. Lokal hemostaz kanayan damarın tutularak bağlanması veya elektrokoter ile tromboze edilmesi demektir. Tanıda veya tedavide geç kalınması mekanik olarak başlayan olayın pıhtılaşma bozukluğuna dönüşmesine yol açar.

Diğerleri:1-Trombosit hastalıkları

2- Koagulasyon faktör eksiklikleri

3- Antikoagulan tedavi

4- Dissemine intravasküler koagulasyon

5- Fibrinoliz

6- K-vitamini eksikliği

7- Massif kan transfüzyonları

8- Karaciğer yetmezliğidir.

Trombosit hastalıkları içinde başlıca kanama nedenleri idiyopatik trombositopenik purpura ve heparine bağlı trombositopenidir.Trombosit sayısı 75.000/mm3 üzerinde ise kanama zamanı 10 dk.nın üstüne çıkmaz.

En sık koagulasyon faktör eksikliği Hemofili A(faktör VIII eksikliği), Hemofili B(faktör IX eksikliği) ve von Willebrand hastalığıdır.

Heparin, faktör IX, X, XI ve XII'yi inhibe ederek protrombinin trombine çevrilişini engeller. Bu değişiklik intrensek yolu etkilediği için PTT uzar. Acil durumlarda heparin 100 ünitesine 1 mg protamin sülfat verilerek etkisi nötralize edilir. Warfarin ise K vitaminini inhibe ederek faktör II, VII , IX , ve X'un seviyesini düşürür. Ekstrensek yol etkilendiğinden PT uzamıştır.

 

Dissemine intravasküler koagulasyon (tüketim koagulopatisi, defibrinasyon sendromu): yaygın damar içi pıhtılaşması da denilen bu sendrom küçük çaptaki damarların içinde yoğun pıhtılaşma oluşması ve pıhtı kitlesinin eritilmesi amacıyla aşırı fibrinolitik aktivite ortaya çıkmasıdır. Kanın tromboplastin veya benzer maddelerle karşılaşması (sepsis, şok, travma, kanser, vs) sonucu oluşur. Ağır iskemi ile birlikte olan karaciğer hastalıklarında da gelişebilir. Kolaylaştırıcı nedenler arasında bazı malin hastalıklar, ölü fetusun uterusta kalması, amnion suyu-yağ-kemik iliği embolizmi sayılaabilir. Tromboplastin etkisi ile trombosit agregasyonu oluşur, ekstrensek sistem aktive olur. Fibrin oluşumu fibrinolitik sistemi de aktive eder. PT ve PTT uzar, trombosit ve fibrinojen düzeyi düşer. Fibrin yıkım ürünleri artar. Klinik tabloda ameliyat sahasında ve uzağında spontan kanamalar görülür. Tedavide esas neden bulunarak ortadan kaldırılmalıdır. Heparin, pıhtılaşmayı durdurarak kalmış olan pıhtılaşma faktörlerinin tüketilmesini önler. Başlangıç dozu 5 000 ünitedir, 4-6 saatte 75 Ü/kg ile devam edilir. Ayrıca taze kan ve trombosit verilir.

Primer fibrinoliz ise fibrinolitik aktivitenin yani plazmin aktivitesinin aşırı artışı ve buna bağlı olarak kanama görülmesidir. Herediter alfa2 antiplazmin eksikliği, postoperatif karaciğer yetmezliği, eksojen ürokinaz veya streptokinaz verilmesi ve prostat ameliyatından sonra ortaya çıkar. Plazmin bir yandan fibrinojeni parçalayarak diğer yandan pıhtılaşma faktörlerini eriterek pıhtılaşmayı geciktirir. Ameliyat sahasından, drenlerden ve uzak yerlerden (enjeksiyon yerleri) kanama görülmesi primer fibrinoliz sendromunu akla getirmelidir. Önemli nokta bu tablonun tüketim koagülopatisinden ayırd edilmesidir. Primer fibrinoliz sendromunda plazma fibrinojen düzeyi düşük, trombosit sayısı normaldir. Tüketim koagulopatisinden ayırmada en önemli kriter trombosit sayımıdır. Euglobulin pıhtı erime zamanı ise kısalmış olarak bulunur. Pıhtılaşma zamanı normaldir ancak pıhtı gevşektir ve kısa sürede erir (0.5-2 saat). Tedavide plazminojen aktivasyonunu önleyen epsilon-amino-kaproik asit (Epsamin) 4-6 gr/ 1 saatte infüzyon şeklinde verilir, sonra ağızdan saatte 1 gr verilerek sürdürülür. Ayrıca fibrinojen, taze kan ve plazma transfüzyonları ile eksik faktörler yerine konulur.

K vitamini eksikliği özellikle mekanik ikterli hastarlarda sık görülür. Masif kan transfüzyonlarında ise trombosit eksikliği veya pıhtılaşma faktör eksiklikleri nedeniyle kanama gelişir.

KONJENİTAL HEMOSTAZ DEFEKTLERİ

Klasik hemofili (Hemofili A): Seks kromozomuna bağlı dominant geçiş gösterdiğinden erkeklerin hastalığıdır. 1/25 000 doğumda bir görülür. Vakaların % 20’sinde spontan mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Spontan veya hafif bir travmadan sonra kanamalar olur. Sünnet veya diş çekimi sonrası geç başlayıp durdurulamayan kanamalarda şüphe uyanmalıdır. Faktör aktivitesine göre hafif, orta ve ağır klinik seyir izleyebilir. Ciddi düzeyde etkilenmiş olanlarda epistaksis, hematüri, hemartroz, retroperitoneal kanama, intestinal intramural kanamalar görülebilir. Kanama ve protrombin zamanı normal, aktive parsiyel tromboplastin zamanı her zaman uzamıştır.

Normal insan plazmasının 1 cc.sinde 1 Ü FVIII bulunur. Taze dondurulmuş plazmada (TDP) 0.6Ü/cc FVIII ve kriyopresipitatta 9.6Ü/cc FVIII bulunur. FVIII’in yarı ömrü 8-12 saat olduğundan kanamalı bir hemofili hastasının tedavisinde en az 12 saatte bir ve en az 10 gün süre ile FVIII verilir.

Christmas hastalığı (Hemofili B): Konjenital faktör IX eksikliğidir. X kromozomuna bağlı resesif geçiş gösterir. Yarı ömrü 18-40 saattir. Klinik olarak hemofili A’ya benzer ancak daha hafif seyreder. Tedavide tromboemboli riski nedeniyle transfüzyon dozu ayarlanmalıdır.

Von Willebrandt hastalığı (Psödohemofili): Otozomal dominant geçiş gösterir. F VIII:c (prokoagulan) aktivitesinde eksiklik vardır. Tipik olarak kanama zamanı uzamıştır. Trombosit sayısı normal ancak fonksiyonları kusurludur. Klinikte daha çok mukozal kanamalar görülür. Hastaların büyük kısmında aPTT’de uzamıştır. Sadece kriyopresipitat etkili tedavi sağlar.

Nadir olanlar: F XI eksikliği (Rosenthal send)

F V eksikliği (parahemofili)

F I, VII, X, XIII daha da nadirdir. Tümünde tdeavide TDP verilir.

Hemostaz anormalliklerinin en sık nedeni TROMBOSİTOPENİ’dir (aspirin), ve cerrahi hastalarda kanamaya yol açar.

Nedenleri: 1. İTP, 2. TTP, 3. SLE, 4. Sarkoidoza sekonder hipersplenizm, 5. Gaucher, 6. Lenfoma, 7. Portal hipertansiyon

Masif transfüzyon ve heparin uygulamasıda da akut trombositopeni gelişebilir.

Trombosit fonksiyon bozukluğu yapan ilaçlar ise: aspirin, non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, antibiyotikler (penisilin, sefalosporinler), genel anestezikler (halotan), lokal anestezikler, antihistaminikler, furosemid vs.dir.

Normal hemostazda 75.000/mm3 trombosit yeterlidir. 50.000’in altına inmedikçe spontan kanama nadirdir. 4 - 8 Ü trombosit solüsyonu akut trombositopenilerde hemostaz için yeterlidir.

 

 

KAN TRANSFÜZYONLARI

En önemli eritrosit antijeni ABO gruplarına aittir. Uygun olmayan kan verilirse eritrositlerin hemolizi hızlı bir reaksiyon ile ölüme yol açabilir. Bu reaksiyon normalde barsakta bulunan A ve B kan grubu antijenlerinin benzerini içeren bakterilere karşı oluşan antikorlarla gerçekleşir. Rhesus kan grupları ise 5 ana tiptedir: Rh(D), Rh(E), Rh(c), ve Rh(e)'dir. En önemlisi RhD olup kısaca Rh(+) olarak tanımlanır. Rh antijenine karşı normalde antikor bulunmaz.

Cerrahide kan transfüzyonunun en önemli endikasyonu sirkülasyondaki kan hacminin yerine konmasıdır. Ayrıca oksijen taşıma kapasitesini arttırmak ve eksik pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak amacıyla da yapılabilir.Transfüzyonda ana ilke, alıcı verici arasında ABO ve Rh gruplar açısından serolojik uygunluk sağlanmasıdır. Kontrol için alıcının serumu ile vericinin eritrositleri arasında çapraz karşılaştırma (cross matching) yapılır. Buzdolabından çıkarılan kan kullanılmadan önce vücut ısısına yakın bir sıcaklığa getirilmesi gerekir. Sıhhatli bir genç erişkinde 500 ml.lik kan kaybı herhangi bir sorun yaratmaz. Bu kayıp kristalloid ve kolloid sıvılarla daha yüksek düzeyde de tolere edilebilir. Hemoglobin ve hematokrit değerleri akut kayıplarda plazma da kaybolduğundan yanıltıcı olabilir. Kan basıncı ve nabız değişiklikleri de kan hacminin % 30'undan fazlası (1500 ml) kaybedildiğinde ortaya çıkar. Kan, bütün doku ve organların perfüzyonunu sağlayan bir maddedir. Metabolik gereksinimler, enerji temini ve oksijen kan ile sağlanır, metabolik atık ve yan ürünler yine kan tarafından taşınarak dokulardan uzaklaştırılır. Ameliyata alınacak bir hastada hematokrit %30 veya hemoglobin 10 gr/dl düzeyinde olmalıdır.

Bir ünite tam banka kanı içinde 300-350 ml kan ve pıhtılaşmayı önleyen 75-175 ml asit-sitrat-dekstroz solüsyonu (ACD) bulunur.Bu kan +4 derecede en çok 21 gün saklanabilir. Bu süre içinde eritrositlerin %70'i canlı kalır. Son yıllarda adenin eklenmiş sitrat-fosfat-dekstroz ile banka kanının 40-50 gün saklanabilmesi sağlanmıştır. Tam kanda lökositler 6 saatte, trombositler 48 saatte aktivitelerini yitirirler.

Kan ürünleri

Eritrosit süspansiyonu: Tam kanın santrifüje edilip üstündeki plazması alınmış eritrositten zengin kandır. Daha çok anemik hastalarda kullanılır.

Yıkanmış eritrosit süspansiyonu: Taze eritrosit süspansüyonun izotonik sıvılarla yıkanarak lökosit ve plazmadan arındırılması ile elde edilir. Antikor oluşumunun istenmediği hastalarda kullanılır.

Trombosit süspansiyonu: Tam kanın santrifüj sonucu üstte kalan trombositten zengin plazmasından hazırlanır. Kan grupları uygunluğu gerekmez.

Taze dondurulmuş plazma: ABO grupları uygun olmalıdır. Pıhtılaşma faktörlerinden zengindir.

Kuru plazma: Süresi içinde kullanılmamış kanların plazmasının lizofilizasyonu ile sağlanır. Kullanırken distile su ile sulandırılır.

Albümin solüsyonu: Albümin kaybı ve sentezinin baskılandığı durumlarda kullanılır.

Antihemofilik faktör: Bir şişe faktör VIII, 8 torba taze kandan hazırlanır, 600 ünite faktörVIII içerir.

3. DÖNEM

CERRAHİDE TRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR

Doç.Dr. Türker BULUT

 

 

Transfüzyon komplikasyonları:

*Hemolitik reaksiyon: Alıcı verici arasında ABO veya Rh uyuşmazlığı sonucu ortaya çıkan bir klinik tablodur. Uyuşmazlık sonucu verilen eritrositler parçalanır, hemoglobinemi ve hemoglobinüri oluşur. Klinikte kanın verildiği ven boyunca ağrı, yüz kızarması, şiddetli bel ağrısı ve göğüste sıkışma hissi oluşur. En önemli komplikasyon akut böbrek yetmezliğidir.

*Allerjik reaksiyon: Ürtiker, kaşıntı ve kızarıklık olur. Reaksiyonun şiddetine göre antihistaminik ilaçlar, adrenalin veya kortikosteroidler verilir.

*Pirojen reaksiyon: En sık rastlanan komplikasyondur. Antipiretikler ve dolantin verilebilir.

*Bakteriyel sepsis: Mikropla kirlenmiş kanın transfüzyonu sonucu ortaya çıkar. En sık gram(-) bakterilerin endotoksinleri ile oluşur. Bu nedenle kanın ıstılma süresi iki saati aşmamalıdır ve bir kere ısıtılan kan yeniden soğutucu içine konulmamalıdır. Tedavide antibiyotikler, vazopressörler ve kortikosteroidler kullanılır.

*Hava embolisi: Transfüzyonu hızlandırmak için kan torbasına hava pompolanması ile oluşur. 200 ml.den fazla hava içeren embolizm tolere edilemez. Siyanoz , öksürük, dispne oluşur. Hasta baş aşağıda sol tarafına yatırılır, böylece sağ ventrikül çıkışının tıkanması önlenir.

*Tromboflebit: Uzun süren transfüzyon sonucu oluşur.

*Dolaşım yüklenmesi: Kalp hastalarında, anemik kişilerde, yaşlılarda ve çocuklarda görülür. Taşikardi, solunum güçlüğü ve boyun venlerinde dolgunluk gözlenir. Hasta oturur duruma getirilir, digitalize edilir, diüretik uygulanır.

*Hastalık nakli: En önemlisi serum hepatitidir. Tam kan verilen hastaların % 1' inde, kuru plazma verilenlerin % 12'sinde ortaya çıkar. Çoğu kez iktersiz seyrettiğinden gerçek insidens bilinmemektedir. Sitomegalovirus infeksiyonları, AIDS, malarya ve sifiliz de iletilebilecek diğer hastalıklardır.

Masif transfüzyon komplikasyonları: 24 saat içinde 5000 ml.den fazla kan verilmesi ile ortaya çıkan sorunlardır.

Anormal kanamalar: Banka kanındaki labil pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin bulunmaması sonucu gelişir. 4 ünite kandan birinin taze kan olması önlenmesi için yeterlidir.

Asidoz: Çoğu kere organizmanın tamponlama rezervini aşamaz.

Tedavide sodyum bikarbonat verilir.

Sitrat toksisitesi: Karaciğer rezervi düşük olan hastalarda önemli sorun doğurur. Sitrat kandaki kalsiyumu bağlayarak aritmiler ve kalp durması ortaya çıkabilir.

Hiperpotasemi: Böbrek fonksiyonları yeterli ise fazla sorun yaratmaz.

Hipotermi: Kalp iletim hızında azalma yapar. Fazla ısıtma ise hemolize yol açar.

Oksijen taşıma kapasitesinde azalma: Eritrositlerdeki 2,3-difosfogliserat (2,3 -DPG) düzeyi düşer.

Otolog kan transfüzyonu, yaygın olarak kardiyotorasik ameliyatlardan önce hastadan 1-2 ünite kan alınarak bunu standart kan torbalarında saklamak şeklinde uygulanır. Ameliyat sırasında veya postoperatif devrede bu kan ihtiyaç duyulduğunda reinfüze edilir. Bu kanlar 5 hafta süre ile saklanabilir.

Ameliyat sahasında biriken kan da aspire edilerek hücre koruyucu cihazlar içinde(=cell saver) steril bir solüsyonla yıkanır. Bu şekilde toplanan kanın eritrosit ömrü ve 2.3 difosfogliserat düzeyleri normaldir. Genç eritrositler sağlam kalırken yaşlı eritrositler lizise uğrar. Ancak koagulasyon faktörleri elimine olduğundan masif otolog transfüzyonlarda dilüsyonel koagulopati görülür.

Hemofili A .hemofilinin en sık rastlanılan formudur. Sekse bağlı resesif olarak ailevi geçişi vardır ve erkek çocukları etkiler.

Faktör VIII geni üzerindeki defekt moleküler biyolojik araştırmalarda ortaya konmuş ve taşıyıcıların ortaya konabilmesini sağlamıştır.

Ancak F VIII geninin spontan mutasyon gösterme olasılığı vakaların 1/3'ünde görülebilmektedir.

F VIII (ve Faktör IX) plasentadan geçmediği için kordun infant tarafından alınan kanda Faktör tayini yapılan intrauterin tanı konulabilir. Doğum sırasında intrakranial kanama olabilir veya yenidoğan devresinde sünnet yapılırsa kanama büyük sorun olur.

 

VAKALAR:

1.vaka: 5 yaşında erkek hasta.Araç dışı trafik kazası ifadesiyle getirildi. Anemnezinde hemofili A olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde sağ oksipitalde 2x2 cm hematom ve çeşitli yüzeyel sıyrıklar saptandı. Nörolojik muayenesinde:bilinç kaybı:+, kusma:++, pupillalar izokorik, ışık refleksi:+/+, kranial sinir alanı olağan, tdr:fleksor, parezi:- idi. Kraniografide sağ oksipital lineer fraktür saptandı. BT: oksipital fraktür ve sağ arka parietooksipital supra ve infratentoriyel epidural hematom saptandı.Bu arada pıhtılaşma zamanı 25 dk.dan uzun ölçüldü.24 saat içinde 4 ünite TDP ve hematoloji konsültasyonu ile 40 Ü/kg hesabıyla günlük toplam 1200 Ü faktör VIII verildi. Tekrarlanan BT'de hematomun büyüdüğünün saptanması üzerine PZ: 10'değeri ile acil ameliyata alındı. Bilateral oksipital kraniotomi ile parietooksipital akut hematom drene edildi. Ameliyat sonrası F VIII idamesi ile operatif şifa ile taburcu edildi.

2 vaka: 21 yaşında erkek hasta 2 gün önce göbek çevresinde başlayan karın ağrısı şikayeti ile başvurdu. Hemofili A hikayesi mevcuttu. Fizik muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve sağ alt kadranda daha belirgin rebound mevcuttu. LAB: lökosit:14000/mm3, aksiller ateş:36.9, rektal ateş:37.5, idrar sedimenti ve ADBG'de özellik yoktu. Damar yolu açılarak %5 dekstroz ve 3Ü TDP infüzyonu yapılarak perfore apandisit tanısıyla ameliyata alındı. Ameliyatta perfore apandisit saptanarak apandektomi yapıldı. Postoperatif dönemde 8 saat ara ile 2 Ü TDP tedavisi sürdürülerek 3. gün kesildi. Pıhtılaşma zamanı:9.30 7.gün insizyon altında süratle büyüyen hematom gelişti. aPTZ: 90(N:35). Tekrar 3x2 Ü TDP ve 700 Ü FVIII tedavisine başlandı. 20'ye kadar düşen Htc'nin düzeltilmesi için eritrosit süspansiyonları verildi. Postop 11. gün kanama sorunu kalmadı (aPTZ:32). Bu arada hematoma bağlı sarılık ve hematomun enfekte olması sonucu lokal peritonit ve çekum fistülü gelişti. TPN ve antibiyoterapi ile 40.gün tekrar ameliyata alınarak fistül kapatıldı. Hastanede kaldığı süre içinde 8Ü kan eritrosit süsp., 69 Ü TDP ve 34 000 Ü F VIII verildi.

3.vaka:26 yaşında erkek hasta.Göğsünün sağ tarafında başlayan ani ağrı ve nefes darlığı şikayeti ile başvurdu. Akciğer grafisinde sağda %100 pnömotoraks saptandı. Sağ kapalı toraks drenajını takiben yatırıldı. 2.gün sonra insizyon yerinden dışarı ve plevra boşluğuna kanama ve hematemez başladı. Hematoloji konsültasyonu ile yapılan tetkiklerinde aPTT çok uzun, F VIII aktivitesi düşük çıktı. Pıhtılaşma zamanı 15'den uzun ölçüldü. GİS kanam için konservatif tedavi ve hemofili için 3x2 Ü TDP ve 1000 Ü F VIII verildi. 4 Ü kan transfüzyonu ile Htc 16'dan 25'e yükseltildi. Bu arada solunum güçlüğünün artması nedeniyle entübe edilerek PEEP'e bağlandı. Nonfonksiyone toraks tüpü değiştirilerek bol koagulum aspire edildi. 5.gün kanama sorunu kalmadı ancak akciğer ekspanse olmadığından, kan gazları düzelmediğinden ve spontan solunumu tolere edemediğinden sağ 2.İKA'dan ikinci toraks tüpü takıldı ve 12 cm su negatif basınca bağlandı. 19.gün toraks tüpleri alınmış idi. Bu arada her gün 500 Ü F VIII infüzyonuna devam edildi. APTZ:36 24.gün sağ hemitoraksa gelişen ampiyem drene edildi. Kültürde alfa hemolitik streptokok, proteus ve E.coli üredi. Uygun antibiyoterapilere rağmen 50.gün toraks tüpü giriş yerindeki plevra fistülünden seropürülan akıntının devam etmesi nedeniyle ameliyata alınarak dekortikasyon uygulandı aPTT:60 84.gün toraks tüpü çekildi,15 gün sonra taburcu edildi. Hastanede kaldığı süre içinde 19 Ü kan ve eritrosit süsp.ile 166 Ü TDP ve 42 000 Ü F VIII verildi.