KABIZLIK ve CERRAH

Kabızlık, gastrointestinal sistem ile ilgili en sık yaşanan ve hekime yönelten şikayettir. Amerika Birleşik Devletlerinde kabızlık nedeniyle yılda 2.5 milyon kişi hekime başvurmakta ve 400 milyon $ laksatif ilaçlar için harcanmaktadır. Ancak defekasyon ile ilgili hastaların tarif ettiği tatminsizlikler içinde tam olmayan veya güç boşalma, karın ağrısı veya rektal ağrı, aşırı ıkınma, bulantı, şişkinlik ve tenezm gibi değişik belirtiler de sayılabilir. Konstipasyon temel olarak motilite veya pelvik tabandaki fizyopatolojiler şeklinde karşımıza çıkar. Literatürde konstipasyonun tanımı konusunda görüş birliği yoktur. Çeşitli tarifler arasında; - feçesin anormal çapta veya sertlikte olması, - boşalma esnasında güçlük ve - seyrek defekasyon yapma gibi şikayetlerle karşılaşılır. Defekasyonda geçen sürenin % 25’inden fazlasında ıkınma ihtiyacı duyuluyorsa, bu da güç boşalma belirtisi olabilir (26). Normal populasyonun %10’unda aşırı ıkınma ihtiyacı olduğu gösterilmiştir (27). Ölçülebilen en önemli parametre haftalık defekasyon sayısıdır, haftada 3-5’den fazla olması normal kabul edilir. Batı ülkelerinde kadınların haftada üç veya daha fazla, erkeklerin ise beş veya daha fazla defekasyon sayısı normal kabul edilir (28). Genel olarak haftada ikiden az sayıda defekasyon ve günlük 30 gr.dan az miktarda dışkı kabızlık olarak kabul edilir.

Whitehead, kabızlığın tanımını, en az 12 aydır laksatif kullanmayan bir hastada: 1) defekasyon süresinin % 25’den fazlasını ıkınmakla geçiren, 2) defekasyonların % 25’inden fazlasında yetersiz boşalma hissi, 3) defekasyonların % 25’den fazlasında sert veya keçi pisliği şeklinde dışkı, 4) haftada ikiden az sayıda dışkılama şikayetlerinden iki veya daha fazlası şeklinde yapmıştır (2).

KABIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Konstipasyon şikayeti ile cerraha başvuran hastaların çoğunluğu daha önce tıbbi değerlendirmeden geçmiş olsa da kötü diyet alışkanlığı, ilaç kullanımı (narkotik, antikonvülsan, kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjikler ve antidepresanlar), defekasyon ihtiyacını inkar veya erteleme gibi nedenler de değerlendirmeye alınmalıdır. Bir kısım hastada gerçekte kabızlık olmasa da defekasyon faaliyetinden tatmin olmadıkları ortaya çıkabilir. Basitçe ikna olamayan hastaların psikoterapi için sevk edilmesi gerekebilir. Hastalığın hikayesinde şikayetin tam olarak tanımlanması, süresi, defekasyon sıklığı, defekasyona yardımcı manevraların yapılıp yapılmadığı, laksatif kullanma sıklığı ve sonucu sorulmalıdır. Ayrıca geçirilmiş ameliyatlar (histerektomi), üriner inkontinens, neoplazik, endokrin ve metabolik belirtiler araştırılmalıdır. Endokrin ve metabolik patolojiler içinde hipotiroidi, hiperkalsemi, sistemik skleroz, nörolojik durumlardan demans, bazal ganglion hasarı, multipl skleroz, medulla spinalis travması, diyabetik otonomik nöropati sayılabilir. Psikolojik değerlendirme de bu aşamada gerçekleştirilmeli, psikolojik sorunları olanlar geniş çaplı incelemeye alınmamalıdır.

Cerrahi tedavi gerektirebilecek ölçüde ağır konstipasyon ABD’de nüfusun % 5’ini teşkil etmektedir ve büyük çoğunluğunu kadınlar oluşturmaktadır. En sık görülen nedenler olan anal fissür, prolabe hemoroid, kolorektal neoplazi ve striktürlerde tanı için FİZİK MUAYENE ile ENDOSKOPİ veya lavman opakla kolon grafisi yeterlidir. Bu incelemelerle sonuç alınamazsa hastadan daha fazla sıvı içmesi, günlük en az 30 gram lifli gıda alması ve bir ay boyunca defekasyon sıklığını kaydetmesi istenir. Küçük bir lavman veya gliserinli suppozituvar boşalmayı kolaylaştırabilir. Çoğu hasta bu rejim ile düzelir (31). ABD ve İngilterede 493 koloproktoloji seksiyonundan istenen anket sonuçlarına göre 19 değişik anorektal fizyoloji testi içinde en sık kullanılan yöntemler anamnez, tuşe rektal ve sigmoidoskopi olarak belirlenmiş, bunları kolon transit çalışmaları, defekografi, manometri ve rektal komplians izlemiştir. En az tercih edilen inceleme metodları ise tek lif EMG, preineometri, uyarılmış potansiyel çalışması olmuştur (60). Bir seride de ağır konstipasyon şikayeti ile başvuran ve manometri, kolon transit zamanı, balon komliansı, defekografi, pudental sinir latensisi, EMG testleri yapılan 98 hastadan 46’sında testler tanı koydurucu olmuş, 43’ünde ek bilgi vermemiştir. Uygulanan testler içinde defekografi ve transit zamanı çalışmaları en faydalı yöntemler olarak belirlenmiştir (61).

Yeterli diyet alımına cevap vermeyen hastalarda konstipasyona yol açabilecek kolon dışı nedenler veya kolonun yapısal bozukluklarının ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Megakolon saptanan hastalarda nörolojik, toksik, mekanik ve dejeneratif nedenler (Hirschsprug, rekürran volvulus, sistemik skleroz gibi) ekarte edildikten sonra ‘idiyopatik’ tanısı konulabilir. Rektosel, sigmoidosel prosidensiya, intussusepsiyon, aganglionik veya idiyopatik megakolon veya megarektum, kolonik inersiya veya pudental sinir hasarının ayırıcı tanısında ise anal manometri, defekografi, kolon transiti incelemesi ve elektromyografi gibi testlere ihtiyaç vardır.

Konstipasyonun patogenezinde çok değişik faktörler rol oynayabileceğinden tanı için çeşitli testlerin birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Sırasıyla önce transit çalışması, daha sonra ise pelvis tabanını incelemek için sinedefekografi ve EMG testleri yapılabilir. İlk değerlendirmede, ayrıca hastadan rektumda 50 cc şişirilen Foley kateterin balonunu çıkarması istenir. Kolayca uygulanabilecek bu testi başaramayan hastalarda öncelikle boşalma güçlüğü olduğu düşünülür. Testler tamamlandıktan sonra fonksiyonel konstipasyon 4 grupta incelenebilir. 1) Kolonik nedenler - kolonik inersiya (Kİ), 2) Pelvik çıkış obstrüksiyonu - pelvik taban disfonksiyonu, paradoksal puborektal kasılma (PPK), 3) Kombine Kİ ve pelvik çıkış obstrüksiyonu, 4) Normal transitli konstipasyon - irritabl barsak hastalığı?

CERRAHİ TEDAVİ

Kronik idiyopatik konstipasyon tanısı ile cerrahi tedavi yapılan çalışmaların tümünde kadınlar büyük çoğunluğu oluşturmaktadır. Bu kadınlarda jinekolojik şikayetler veya jinekolojik-pelvik ameliyat hikayesi de sıktır (29). İdiyopatik megakolon cinsler arasında eşit, erişkinin Hirschsprung hastalığı erkeklerde daha sıktır (30).

Sir Arbuthnot Lane 90 yıl önce ilk defa kronik konstipasyon tanısı ile cerrahi girişim yapılan seriyi yayınlamıştır (1). Bu seride kolektomi sonrası 30 günlük mortalite % 21 olarak gerçekleşmiştir. Son 30 yılda konstipasyonun fizyopatolojisi geliştirilen fizyolojik testler sayesinde daha iyi anlaşılmış ve ancak sınırlı bir grup hastanın cerrahi tedaviden fayda görebileceği ortaya konulmuştur.

Kolonik İnersiya (Yavaş transitli konstipasyon, Arbuthnot Lane’s hastalığı)

Kolonik inersiyada kolon içi basıncın dinamik incelemesinde kitlevi hareketlerin günlük sayısında azalma ve çeşitli uyarılara düşük cevap alınmıştır (32,33,34). Kolonik inersiya etiyopatogenezinde myenterik pleksusta inflamasyon, agirofilik nöron (peristaltizmin koordinasyonundan sorumlu) sayısında azalma, normal veya artmış sayıda Schwann hücreleri gibi myenterik pleksus anomallikleri, kolon kas hipertrofisi ve kolon kaslarında düşük vazoaktif intestinal peptid düzeyi öne sürülen çeşitli nedenlerdir (35,36,37,38). Bütün gastrointestinal traktusta yavaş transit olabileceğinden radyoopak markerların çekuma geç ulaştığı hastalarda özofagus, mide ve ince barsağın baryumlu pasajı ve hidrojen nefes testi de yapılmalıdır. Yavaş gastrointestinal motilitede prokinetik ilaçlar veya gerekirse besleyici ostomiler düşünülebilir.

Transit zamanı uzamış ve pelvis tabanı normal çalışan hastalar konservatif tedaviye yanıt vermiyorsa cerrahi tedaviye adaydır. En sık uygulanan ameliyat total kolektomi ve ileorektal anastomozdur. Çekumu koruyarak yapılan çekorektal anastomozun absorbsiyon işlevini koruyacağı düşünülmüşse de çekum distansiyonu komplikasyonu ve düşük başarı oranları bildirilmiştir (6,7). Sigmoid kolonu koruyarak yapılan ileosigmoid anastomoz sonrası vakaların % 50’si persistan semptomlar nedeniyle ileorektal anastomoza çevrilmiştir (8). Ancak ince barsak obstrüksiyonuna bağlı komplikasyonlar % 17 ve bu nedenle relaparotomi de % 12 gibi yüksek oranda ortaya çıkmıştır. Ayrıca megarektum ve megasigmoid kolon tanısıyla 68 vakada yapılan segmenter rezeksiyon % 70 civarında başarı sağlanmıştır (9). İzole sol kolektomi, iki yayında (10,11) bildirilen 9 vakanın tümünde başarısız olmuş ancak Kamm (12) sol kolektomi ile distal rektal anastomoz yapılan iki vakada olumlu semptomatik sonuçlar bildirmiştir. Sonuç olarak, son 15 yılda subtotal kolektomi ve ileorektal anastomoz yapılan 369 vakada % 88 oranında olumlu sonuç alındığı bildirilmiştir (9). İleorektal anastomoz başarısız kalmış veya primer ameliyat olarak restoratif proktokolektomi ve ileal poş anal anastomoz yapılmış olan vakalarda % 70-100 oranında başarı bildirilse de bunun çok radikal bir girişim olacağı açıktır (23,51,52).

İdiyopatik megakolon

Megakolon, megarektum veya megasigmoid şeklinde veya bunların kombinasyonları şeklinde görülebilir. Hirschsprung hastalığından farkı RAİR intakttır ve rektal biyopside ganglion hücreleri görülür. Rektal komplians ve maksimum tolerabl volum artmıştır. Lavman opakla kolon grafisinde tipik görünüm ile tanı konur. Megakolon vakalarının % 25-50’si Hirschsprung hastalığı dışı nedenlerle oluşur.

Megakolon veya megarektumda konservatif tedavi çoğu kez başarılı olur. Megakolon için yapılan cerrahi tedavi sonuçları yol gösterici değildir. St Mark’s’ın 40 vakalı serisinde en düşük başarı çekorektal anastomoz yapılan 22 vakada, en yüksek başarı ise ileorektal anastomoz yapılan 11 vakada sağlanmıştır (13). Segmenter rezeksiyon ve koloanal anastomoz yapılan yedi hastadan biri pelvik abse nedeniyle kaybedilmiş, ikisinde pelvik sepsis ve fistül gelişmiş ve ancak dört vakada başarı sağlanmıştır. İdiyopatik megasigmoid için yayınların çoğu sigmoid rezeksiyonun yeterli olduğu görüşündedir (14,15), ancak bir yayında 6 hastanın ancak %17’sinde başarı sağlanmıştır (16). Stewart’ın 34 vakalı serisinde 18 vaka megarektum ve/veya megasigmoid, 15 vaka megarektum ve megakolon birlikte ve bir vaka izole megakolondan oluşmuş; ilk grubun 8 vakasında aşağı kolorektal, ikisine koloanal anastomoz yapılmış, iki hastada tekrar eden konstipasyon ortaya çıkmıştır. Kolonik poş-anal anastomoz yapılan 8 hastanın birinde poş çıkarılmış, birinde de devam eden kirletme nedeniye ileostomi yapılmıştır. İkinci grupta 14 vakaya ileal J-poşlu proktokolektominin ikisi kirletme nedeniyle ve dördünde kalıcı ağrı nedeniyle poş çıkarılmıştır (17). Tüm bu restoratif ameliyatların alternatifi ileostomidir (18).

Erişkinin Hirschsprung Hastalığı

Erişkin Hirschsprung hastalığında rektoanal inhibitör refleks (RAİR) kaybolur. Ancak RAİR’in bulunmaması rektumda dışkı bulunması, megarektum veya soliter rektal ülser sendromunda da gözlenebilir. Rektum basıncı ve yavaş dalga osilasyonu artmıştır. Rektal duyum da konstipe hastalarda azalır (40), bu muhtemelen kronik ıkınmaya bağlı pudental sinir hasarı sonucudur (41).

Kısa veya çok kısa segmentli hastalıkta tanı ve muhtemel tedavi için 1 cm genişliğinde ve 6 cm uzunluğunda şerit şeklinde posterior anorektal myektomi yapılır. Anorektal myektomide tam internal sfinkterotomi ile proksimale doğru anorektal halkayı da içine alan tam kat rektal duvarın çıkarılması işlemidir. Bu işlem ile % 47-75 oranlarında başarı bildirilmiştir (42,43). Başarısız kalınan vakalarda low anterior rezeksiyon yapılabilir (19). Duhammel’in retrorektal transanal anastomozu bir seride 39 vakada uygulanmış, bunlardan birinin bir yıldır defekasyon yapmadığı belirtilmiştir? (20). İkisinde ilginç olarak rektoanal inhibitör refleks pozitif bulunmuş ancak biyopsi ile kesin tanı konulmuştur. Bu seride % 92 oranında mükemmel fonksiyonel sonuç ve % 13 anastomoz komplikasyon oranı bildirilmiştir. Diğer seriler de bu sonuçları desteklemektedir. Daha az sayıda bildirilen Soave endorektal pull-through tekniğinin de uzun dönem sonuçları iyidir.

DİSFONKSİYONEL DEFEKASYON

Kolorektal striktüre yol açıp obstrüksiyona neden olabilecek neoplazi, divertikülit, kronik amibiyazis, lenfpgranuloma venereum, sifiliz, tüberküloz, iskemik kolit, endometriyozis gibi patolojilerde antibiyotik tedavisi, dilatasyon veya eksizyona başvumak gerekir. ‘Tıkanmış defekasyon’ olarak da adlandırılan, son 20 yılda ortaya konmuş pelvik taban ve anal kanal kaslarının fonksiyonel bozukluğu feçesin evakuasyonunu engelleyen bir dizi anatomik veya fonksiyonel bozukluk çıkış obstrüksiyonu yaratır. Hastalar tipik olarak, bütün gayretlerine rağmen defekasyonu başlatamadıklarından şikayet ederler. Rektal prolapsus bunlardan biridir, ancak bu başka bir oturum konusudur.

Rektal intussusepsiyon

Rektal intussusepsiyon soliter rektal ülserin etiyopatogenezinde de rol aldığı belirlenmiştir. Asemptomatik kadınların % 45’inde gösterilmişse de klinik önemi laboratuvar testleri ile değerlendirilmelidir (39). Kronik ıkınma hikayesi olan, defekasyonda obstrüksiyon tarif eden, evakuasyon için dijital veya pozisyonel manevralar yapma ihtiyacı gösteren ve videodefekografide intussusepsiyon saptanan hastalara tanı konur (Resim). Rektal intussusepsiyon ön, arka veya tüm duvarları kapsayacak şekilde gerçekleşebilir. Transanal mukoza eksizyonu ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir. Rektal prolapsusun ön aşaması olarak nitelenebilen anal kanala kadar inen tam kat intussusepsiyonda transabdominal rektopeksi ile kalıcı çözüm sağlanabilir. İntussusepsiyonun cerrahi tedavisi ile ilgili olarak % 36 oranında başarılı sonuç bildirilmiştir (46).

Sigmoidosel

Defekasyonda tıkanmanın bir nedeni sigmoidoseldir.

Clevaland Clinic Sigmoidosel sınıflaması:

Defekografide sigmoid loop maksimum ıkınma esnasında:

1.derece sigmoidoselde pubokoksigeal hattın üzerinde,

2. derece sigmoidoselde pubokoksigeal hattın altında, iskiokoksigeal hattın üzerinde

3. derece sigmoidoselde iskiokoksigeal hattın altında yer alır (21). 3. Derece sigmoidosel olan sekiz hastadan beşine ve 2. derecedeki yedi hastadan birine kolon rezeksiyonu uygulanmış ve iki yıl takipte mükemmel sonuç vermiştir.

Rektosel

Rektosel genellikle pelvik çıkış obstrüksiyonu nedeni olarak gösterilmez. Asemptomatik kadınlarda % 20-80 oranında 2 cm.ye kadar rektosel oluşabildiği gösterilmiştir (47). Rektoselin nedeni doğum travmaları olabildiği gibi tıkayıcı defekasyona yolaçan diğer nedenler de aşırı ıkınmaya neden olarak primer faktörü oluşturabilir. Kadınlarda 40’lı yaşlarda rektovaginal septumda oluşan defekt semptomatik olacak kadar büyüyebilir. Ikınma esnasında rektoselin tavanı öne ve aşağıya doğru hareket eder ve feçes bu boşlukta birikir. Klinikte uzun süre ıkınma, tam olmayan boşalma hissi, ağrı, kanama ve parmakla boşaltma hikayesi vardır. Defekografide 2-3 cm.den büyük ve boşalmayan rektosel genellikle semptomatiktir.

Transvajinal rektosel tamirinin yeterli sonuç vermediği bildirilmektedir. Postoperatif dönemde disparöni komplikasyonu da bildirilmiştir. Transanal rektosel tamirinin ise düşük yara infeksiyon oranı ve % 80’in üzerinde başarı oranına erişebileceği öne sürülmektedir (44,45). Ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nedeniyle rektoselin cerrahisinde aşırı tamirinden(!) de kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır.

Paradoksal puborektal kontraksiyon (anismus, gevşemeyen puborektal kas)

Genellikle genç kadınlarda görülür. İlk olarak vaginismusa paralellik gösterdiği düşünülerek anismus terimi kullanılmıştır. Psikolojik yönden cinsel tahkir ile paralellik gösterebileceğinden muhtemelen en doğru tanımdır. Temel fizyolojik bozukluk, pelvik taban kaslarının defekasyon esnasında gevşeyememesi ve pelvik tabanın çökmemesi sonucu anorektal açının düzleşmemesidir. Son serilerde normal kişilerin %50’sinde ve idiyopatik pelvik ağrı şikayeti olan kişilerde de uygunsuz puborektal kontraksiyon oluştuğu saptanmıştır (48, 49). Burada kötü öğrenilmiş cevap nedeniyle pelvik tabanda bir çeşit anormal distoni oluştuğu öne sürülmektedir (50). Anal manometri ve defekografi anismusta tanı koydurucudur.

Bir çalışmada ‘frozen perineum’ olarak tanımlanan hastalarda ıkınma esnasında perinenin normal inişi gerçekleşmediği, kolon transitinin distalde yavaşladığı, anorektal açının yeteri kadar genişlemediği ve hastaların rektumda şişirilen balonu spontan olarak çıkaramadığı saptanmıştır (25). Bu hastaların pelvik tabanı ve sfinkter kaslarını gevşetemeyen anismus vakaları ile aynı kategoride incelenebileceği belirtilmiştir. Puborektal kas ve eksternal anal sfinkterin EMG incelemeleri ve manometri çalışması bu grup hastada yol gösterici olmamış, perineometri ve balon ekspulsiyon testi ise tanı koydurucu bulunmuştur (25). Kliniğimizde uyguladığımız sinedefekografinin tipik görünümler ile objektif sonuç verdiği görüşündeyiz.

Paradoksal puborektal kontraksiyon için puborektal kasın parsiyel rezeksiyonu ilk serilerde olumlu sonuç verdiği bildirilmişse de (53,54) daha sonra bu yöntemin % 24-43 oranında başarılı olabileceği ve ciddi inkontinens sorunları ile karşılaşılabileceği saptanmış ve terk edilmiştir (55). Bugün için çoğunlukla konservatif yaklaşım önerilmektedir. Yüksek lif diyeti, dışkı yumuşatıcı ilaçlar ve günaşırı ılık su ile lavman programı semptomları hafifletebilir.

Son on yılda pelvik taban kaslarının biyofeedback yöntemi ile yeniden eğitilerek defekasyon esnasında gevşeyebilmesi temel amaç olmuştur (57). Son literatür taramasında hastaların % 68’inin bu yöntem ile çok iyi veya belirgin iyileşme gösterdiği saptanmıştır (58). Biofeedback intraanal EMG, perianal EMG veya manometri yöntemleri ile yapılabilir. Hastalar haftada bir bir saat süren seanslar görür. Antremana başlamadan önce hastaya ne yapılacağı, kendisinden ne beklendiği, ve vücut fonksiyonları hakkında aydınlatıcı bilgi verilmesi önem taşır. Anorektal probe yerleştirildikten sonra istirahat, sıkma ve itme(boşalma) hareketleri monitörde hasta ile birlikte izlenir ve itme faaliyetinde istirahat basıncının veya aktivitesinin altına inilmesinin hedef olduğu anlatılır. Hastalardan evlerinde de Kegel egzersizi ( rahat bir ortamda 10 saniye sıkma – 10 saniye gevşetme olmak üzere 20 kere ve bunu günde 5 defa tekrarlaması) istenir. Boşalma hareketi yalnız hastanede ve defekasyon esnasında yapılmalıdır. Alınan ilaçlar, lavman ve tuvalete çıkma sayısı, parmakla yardım, tuvalette geçen süre her seansta kaydedilir. Hastaya giderek düzeldiği yönünde psikolojik destek verilmesi de önemlidir. Umutsuz olanlara psikoterapi veya antidepresan ilaç verilmesi düşünülebilir.

Pelvik taban disfonksiyonu ve paradoksal puborektal kontraksiyon birlikte saptanırsa biyofeedback tedavisinden sonra semptomatik rektosel veya sigmoidosel tamiri yapılabilir. Kas içine botulinum A toksini enjeksiyonu ile yapılan kimyasal tedavinin de yetersiz kaldığı ispatlanmıştır (56).

Kombine kolonik inersiya ve pelvik çıkış obstrüksiyonu

Subtotal kolektominin başarısız kaldığı vakalarda nedenin eşlik eden pelvik çıkış obstrüksiyonuna bağlı olabileceği bildirilmektedir (22). Özellikle eşlik eden paradoksal puborektal kontraksiyon vakalarında kolektomi ile ancak % 50-60 başarı sağlanabileceğinden öncelikle çıkış obstrüksiyonunun konservatif yöntemle düzeltilmesi önerilmektedir (23). Çok merkezli bir çalışmada 116 kronik konstipasyon vakasında EMG bazlı biyofeedback tedavisi uygulanmış, hastaların %42’sinde pelvik çıkış sorunu, %36’sında irritabl kolon sendromu, %12’sinde rektosel, %8’inde rektal prolapsus ve %2’sinde soliter rektal ülser patolojileri mevcut imiş. Ortalama 8 seans sonucunda haftalık defekasyon sayısı 0.8’den 6.5’e yükselmiş ve hastaların % 84’ünde anlamlı iyileşme görülmüştür (59).

Konstipasyonun değerlendirilmesinde üçüncü aşamada aşağıdaki testler yapılabilir:

REKTAL KONTRAKTİLİTE

Sağlıklı kişiler ve kronik kabızlığı olan hastalarda yapılan rektal hacim ölçümleri açlık süresince fark göstermemiş iken yemek sonrası ve neostigmin uygulamasından sonra rektal voumdeki azalma kabızlığı olanlarda anlamlı oranda daha düşük ölçülmüştür (24). Hasta grubunun aynı şekilde glukagon uygulamasına da daha düşük artış göstermesi bu grubun rektal tonus artış ve azalışında ‘küntleşme’ kolinerjik aktivitede bir defekt olabileceğini düşündürmektedir.

İNCE BARSAK MOTİLİTESİ

Bir grup hastada konstipasyonun oroçekal transit zamanının uzamasına bağlı olabileceği öne sürülmüştür (3). İnce barsak motilitesini belirlemede laktuloz hidrojen nefes testi, sintigrafi, ince barsak pasaj grafisi kullanılabilir. Yavaş transite bağlı konstipasyonun iki şekilde; yalnız kolonu tutan veya tüm gastrointestinal sistemin yavaş transiti olabileceği öne sürülmüştür (4). Total gastrointestinal dismotilite vakalarında cerrahi tedavi sonuçlarının daha kötü olduğu belirlenmiştir.

 

PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

Kabızlık için cerrrahi tedavi planlanmadan önce psikolojik faktörlerin değerlendirilmesi önem taşır. Kabızlık şikayeti olan hastalara Minesota Multifazik Kişilik Ölçeği uygulanmış, hipokondriya, depresyon ve histeri - nevroz triadı anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (5).

 

KAYNAKLAR:

1. Lane WA: Result of the operative treatment of chronic constipation. BMJ 1908, 1:1126-30.

2. Whitehead WE, Chaussade S, Corazziari E, Kumar D: Report of an international workshop on management of constipation. Int Gastroenterol 1991;4:99-113.

3. Kellow JE, Phillips SF, Miller LJ, Zinsmeister AR: Dysmotility of the small intestine in irritable bowel syndrome. Gut 1988;28:1236-43.

4. Redmond JM, Smith GW, Barofsky I, Ratych RE, Goldsborough DC, Schuster M: Physiological tests to predict long-term outcome of total abdominal colectomy for intractable constipation. Am J Gastroenterol 1995;90:748-53.

5. Heymen S, Wexner SD, Gulledge AD: MMPI assessment of patients with functional bowel disorders. Dis Colon Rectum 1993;36:593-6.

6. Todd IP: Constipation: results of surgical treatment. Br J Surg 1985;72:S12-3.

7. Fasth S, Hedlung H, Svaninger G, Öresland T, Hulten L: Functional results after subtotal colectomy and caecorectal anastomosis. Acta Chir Scand 1983; 149:623-7.

8. Pemberton JH, Rath DM, Ilstrup DM: Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991;214:403-13.

9. Pfeifer J, Agachan F, Wexner SD: Surgery for constipation, a review. Dis Colon Rectum 1996;39:444-460.

10.Preston DM, Hawley PR, Lennard-Jones JE, Todd IP: Results of colectomy fpr severe idiopathic constipation in women. Br J Surg 1984;71:547-52.

11.Gray EJ, Marteinsson TH: Dolichocolon: indications for operations. Am Surg 1971;37:509-11.

12. Kamm MA, Van der Sijp JR, Hawley PR, Phillips RK, Lennard-Jones JE: Left hemicolectomy with rectal excision for severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis 1991;6:49-51.

13. Stabile G, Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE: Colectomy for idiopathic megarectum and megacolon. Gut 1991;32:1538-40.

14. Hughes ES, Mc Dermott FT, Johnson WR, Polglase AC: Surgery for constipation. Aust N Z J Surg 1981;51:144-8.

15.Belliveau P, Goldberg SM, Rothenberger DA, Nivatvongs S: Idiopathic acquired megacolon: the value of subtotal colectomy. Dis Colon Rectum 1982;25:118-21.

16.Lane RH, Todd IP: Idiopathic megacolon: a review of 42 cases. Br J Surg 1977;64:305-10.

17.Stewart J, Kumar D, Keighley MR: Results of anal low rectal anastomosis and pouch construction for megarectum and megacolon. Br J Surg 1994;81:1051-3.

18.Stabile G, Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE: Results of stoma formation for idiopathic megarectum and megacolon. Int J Colorectal Dis 1992;7:82-4.

19.Hamdy MH, Scobie WG: Anorectal myectomy in adult Hirschsprung’s disease: a report of six cases. Br J Surg 1984;71:611-3.

20.Elliot MS, Todd IP: Adult Hirschsprung’s disease: results of the Duhammel procedure. Br J Surg 1985;72:884-5.

21.Jorge JM, Yang Y-K, Wexner SD: Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determined by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994;37:1112-7.

22.Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE: Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut 1988;29:969-73.

23.Yoshioka K, Keighley MR: Clinical results of colectomy for severe constipation. Br J Surg 1989;76:600-4.

24.Grotz RL, Pemberton JH, Levin KE, Bell AM, Hanson RB: Rectal wall contractility in healthy subjects and in patients with chronic severe constipation. Ann Surg 1993;218:761-8.

25.Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Phillips SF: Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993;36:484-491.

26.Drossman DA, Sandler RS, Mc Kee DC, Lovitz AJ: Bowel patterns among subjects not seeking health care. Gastroenterology 1982;83:529-34.

27.Thompson WS, Heaton KW: Functional bowel disorders in apparently healthy people. Gastroenterology 1980;79:283-8.

28.Devroede G, Constipation. In: Gastrointestinal Disease. Edited by MH Sleisenger and JS Fordtran pp.331-368. Philadelphia: WB Saunders Co 1989.

29.Preston DM, Lennard-Jones JE: Severe chronic constipation of young women: ‘idiopathic slow transit constipation’. Gut 1986;27:41-8.

30.Barnes PRH, Lennard-Jones JE, Hawley PR, Todd IP: Hirschsprung’s disease and idiopathic megacolon in adults and adolescents. Gut 1986;27:534-41.

31.Eshchar J, Cohen L: Re-education of constipated patients-A non-medical treatment. Am J Proctol Gastroenterol, Colon Rectal Surg 1981;32:16-7.

32.Bassotti G, Gaburri M, Imbimbo BP, et al: Colonic mass movement in idiopathic chronic constipation. Gut 1988;29:1173-9.

33.Bazzocchi G, Ellis J, V,llanueva-Meyer J, et al: Postprandial colonic transit and motor activity in chronic constipation. Gastroenterology 1990;98:686-93.

34.Reynolds JC, Ouyang A, Lee CA, et al: Chronic severe constipation. Prospective motility studies in 25 consecutive patients. Gastroenterology 1987;92:414-20.

35.Preston DM, Butler MG, Smith B, Lennard-Jones JE: The neuropathology of slow transit constipation. Gut 1983;24:997.

36.Watier A, Devroede G, Duranceau A, et al: Constipation with colonic inertia. A manifestation of systemic disease? Dig Dis Sci 1983;28:1025.

37.Kune GA: Megacolon in adults. Br J Surg 1966;53:199-205.

38.Koch TR, Carney JA, Go L, Go VLW: Idiopathic chronic constipation is associated with decreased colonic vasoactive intestinal peptide. Gastroenterology 1988;94:300-10.

39.Shorvon PJ, McHugh F, Somers S, Stevenson GW: Defecographic findings in young healthy volunteers. Gut 1987;28:1361-2.

40.De Medici A, Badiali D, Corazziari E, et al: Rectal sensitivity in chronic constipation. Dig Dis Sci 1989;34:111-5.

41.Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M, Henry MM: Damage to the innervation of the pelvic floor musculature in chronic constipation. Gastroenterology 1985;89:977-81.

42.McCready RA, Beart RW: Adult Hirschsprung’s disease: results of surgical traetment at Mayo Clinic. Dis Colon Rectum 1980;23:401-7.

43.Pinho M, Yoshioka K, Keighley MRB: Long term results of anorectal myectomy for chronic constipation. Br J Surg 1989;76:1163-4.

44.Sehapayak S: Transrectal repair of rectocele: an extended armamentarium of colorectal surgeons. A report of 355 cases. Dis Colon Rectum 1985;28:422-33.

45.Khubchandani IT, Sheets JA, Stasik JJ, Hakki AR: Endorectal repair of rectocele. Dis Colon Rectum 1983;26:792-6.

46.Ihre T: Intussusception of the rectum – internal procidencia: treatment and results in 90 patients. Dis Colon Rectum 1975;18:391-6.

47.Arnold MW, Steart WR, Aguilar PS: Rectocele repair: Four years’ experience. Dis Colon Rectum 1990;33: 684-7.

48.Ambrose WL, Pemberton JH, Litchy WJ, et al: The myoelectric activity of the pubococcygeus muscle. Dis Colon Rectum 1990;33:A29.

49.Lubowski DZ, King DW, Finlay IG: Electromyography of the pubococcygeus muscles in patients with obstructed defecation. Int J Colorect Dis 1992;7:184-7.

50.Mathers SE, Kempster PA, Swash M, et al: Constipation and paradoxical puborectalis contraction in anismus and Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:1503-7.

51.Nicholls RJ, Kamm MA: Proctocolectomy with restorative ileoanal reservoir for severe idiopathic constipation: Report of two cases. Dis Colon Rectum 1988;31:968-9.

52.Hosie KB, Kmiot WA, Keighley MRB: Constipation: Another indication for restorative proctocolectomy. Br J Surg 1990;77:801-2.

53.Wasserman IF: Puborectalis syndrome (rectal stenosis due to anprectal spasm). Dis Colon Rectum 1964;7:87-98.

54.Wallace WC, Madden WM: Experience with partial division of the puborectalis muscle. Dis Colon Rectum 1969;12:196-200.

55.Barnes PRH, Hawley PR, Preston DM, et al: Experience of posterior division of the puborectalis muscle in the management of chronic constipation. Br J Surg 1985;72:475-7.

56.Hallan RI, Williams NS, Melling J, et al: Treatment of anismus in intractable constipation with botulinum A toxin. Lancet 1988;2:714-7.

57.Wexner SD, Cheape JD, Jorge JM, et al: Prospective assessment of biofeedback for the treatment of paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 1992,35:145-50.

58.Enck P: Biofeedback training in disordered defecation. A critical review. Dig Dis Sci 1993;38:1953-60.

59.Patankar SK, Ferrara A, Levy JR, et al: Biofeedback in colorectal practice: a multicenter, statewide, three-year experience. Dis Colon Rectum 1997;40:827-31.

60.Karulf RE, Coller JA, Bartolo DCC, et al: Anorectal physiology testing: a survey of availability and use. Dis Colon Rectum 1991;34:464-8.

61.Halverson AL, Orkin BA: Which physiologic tests are useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum 1998;41:735-9.

Rektal intussusepsiyon - Pelvik taban çökmesi