KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI SEMİYOLOJİSİ

Kolon ve rektum, gastrointestinal sistemin sonunda yer alan, ortalama 150 cm uzunluğunda, temel işlevi suyun absorbsiyonu ve dışkının boşaltılması olan ve vücutta en sık cerrahi tedavi gerektiren organlardan biridir.

EMBRİYOLOJİ:

Primitif orta barsaktan duodenumun 3. ve 4. bölümleri, jejunum, ileum ve proksimal kolon gelişir. Orta barsak gebeliğin 6. Haftasında embryo dışına çıkar, 10. Haftaya kadar saatin zıt yönünde 270 derece dönüş yaparak bilinen anatomik konumuna gelir. Arka barsak 6. Haftada ön ve arka bölümlere ayrılır. Ön bölümden ürogenital sinüs, arka bölümden rektum oluşur. Rektum linea dentata hizasında ektoderm ile birleşir. 10. haftada anal membran rüptürü gerçekleşir.

ANATOMİ:

Taenia coli - haustra coli - plika semilunares - appendices epiploicae - Drummond’un marjinal arteri - Riolan kavsi

Çekum 8 cm, sigmoid kolon 2,5 cm çapındadır.

Laplace kanunu: Bir organın duvarındaki gerilim, organ içi basınç ve lümen çapı ile doğrudan ilişkilidir (Gerilim = Basınç x Çap)

Çapı en geniş olan çekum, belirli bir basınçta kolonun en çok şişen bölümüdür. Bu şişkinlik, yüzey gerilimini arttırır, dolaşımı bozar ve perforasyona yol açar.

Anorektal bölge sempatik lifleri hipogastrik sinirden, parasempatik lifleri pudental sinirden alır.

FİZYOLOJİ:

Kolona günde 900 - 1500 ml ileal kapsam gelir, atılan miktar ise 100 - 200 ml kadardır. Bu emilimin tamamı proksimal kolondandır ve günde 5 litreye kadar çıkabilir.

Sağ kolonda Na, Cl ve su emilir, K, HCO3 ve mukus salgılanır.

Selüloz gibi sindirilmeyen karbonhidratların bakteriyel fermantasyonu ile açığa çıkan kısa zincirli yağ asitleri, su ve elektrolitlerin aktif transportu için gerekli enerjiyi sağlar.

Kolon bakterileri ayrıca üre ve proteinleri parçalayarak amonyağa çevirir. Tamamı emilen amonyak, karaciğerde metabolize edilir.

İntestinal gaz ortalama 100 ml/gündür. Bileşimi azot (%98), O2, CO2, H2, metan, koku veren eser gazlar (hidrojen sülfit, indol, skatol)dır.

Kolon motilitesi üç tiptir. Segmentasyon, kitlesel kontraksiyon ve ters peristaltizm. Normal kişide gıdalar 4 saatte çekuma, 24 saatte sigmoid kolona ulaşır.

Kolon florasında Bacteroides 1012, E. Coli 1010, aerob 104 / mm3 bulunur.

 

 

 

 

KOLON FONKSİYON BOZUKLUKLARI:

 

Volvulus:

Gastrointestinal sistemin bir bölümünün uzun ekseni boyunca anormal torsiyonudur. Her zaman hava dolu bir barsak segmentinin dar mezenteri etrafında dönmesi söz konusudur. Feçesle dolu kolon hiçbir zaman dönmez.

% 90 sigmoid kolonu, % 10 sağ kolonu tutar. Mezenter torsiyonu sonucu önce venöz ve ardından arteryel dolaşımın tıkanması ve gangrene neden olan kapalı loop obstrüksiyonu gelişmesi temel fizyopatolojidir.

Akut sigmoid volvulusu, sigmoid kolonun saatin ters yönünde dönmesi ile oluşur. Kolik tarzda karın ağrısı, bulantı, kusma ile başlar. Fizik muayenede karında aşırı distansiyon ve timpanizm perküte edilir. Direk karın grafisinde ters U şeklinde veya omega halkası görünümü tipiktir. İlk aşamada detorsiyon ve dekompresyon için sigmoidoskopi yapılabilir. Böylece bu hastalarda kolon temizliği tamamlanıp elektif şartlarda sigmoid kolon rezeksiyonu ve uç uca anastomoz yapılabilir. Aksi takdirde peroperatuar total kolon irrigasyonu ile sigmoid kolon rezeksiyonu yapılır. Veya rezeksiyon sonrası kolostomi yapılır.

Akut çekal volvulusta ise detorsiyone edilen çekum rezeke edilerek ileokolostomi veya ileostomi yapılır.

 

 

Kolon divertikülleri:

Divertikül, barsak mukozasının adele arasından hernisidir.

Özellikle sigmoid kolonda sıktır. Hemen hepsi edinsel, pulsiyon tipindedir.

Çok sayıda bulunmasına divertikülozis adı verilir.

Divertikül içine fekalom yerleşmesi ve boyun kısmının daralması ile divertikülit gelişebilir. Bu durmda: -Kolon duvarında striktür ile tıkanma, -İntrapariyetal damarların erozyonu ile rektal kanama, -Perforasyon ile peritonit, -Sınırlı perforasyon ile intraabdominal abse, -Mesana, vagina, ince barsaklara açılarak (kolovezikal, kolovaginal, enterokolik) fistüle sebep olabilir.

Basit divertikülit, semptomları apandisit gibi olduğu için ‘solda apandisit’e benzetilir. Lökositoz ile beraber 38-39 derece ateş, divertikül perforasyonuna uyar.

Baryumlu kolon grafilerinde divertiküller, barsak konturu dışına taşan küçük dolma fazlalıkları olarak gözlenir.

Tedavi: Asemptomatik hastalarda posalı diyet önerilir. Divertikülit istirahat, buz ve antibiyotik tedavisi ile kısa zamanda gerileyebilir. Sık olarak nüks eder. Komplike divertikülitler kısmi barsak rezeksiyonu ile tedavi edilir.

 

 

 

 

İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI:

Ülseratif kolit:

- Otoimmün bir hastalıktır.

- Lezyon rektum seviyesinden başlar ve kolon boyunca, segmenter veya pankolitis şeklinde ilerler.

- Lezyonlar: * Yüzeyeldir, yalnız mukozayı tutar.

* Ödemle beraber şiddetli konjesyon, hipersekresyon, genişlemiş kapiller ağ görülür.

* Yaygındır, sağlam mukoza aralığı bırakmaz.

* Mikroabseler ve psödopolipler görülür.

- Klinik: Remisyon ve egzazerbasyonlarla seyreder (sükunet ve alevlenme). Günde 20-30 defa kanlı mukuslu veya irinli dışkılama olur. Dehidratasyon, zayıflama ve ateş eklenir.

- Crohn hastalığı ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

- Endoskopi ile görülen lezyonlardan biyopsi alınmalıdır.

- Radyoloji: ‘Kurşun boru manzarası’

- Ekstraintestinal belirtiler: Poliartralji, sklerozan kolanjit

- Prognoz: Akut, subakut-kronik, fulminan kolit, toksik megakolon

Kanser riski 10 yılda %5, 20 yılda %25’dir.

- Tedavi: Medikal (5-aminosalisilik asit, sulfasalazin, kortikosteroid)

Cerrahi (Total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz)

 

 

Crohn hastalığı (Rejyonel enterit, granülomatöz enterokolit):

- Ağızdan anüse kadar herhangi bir yerde olabilir

- Transmural enflamasyonla karakterizedir.

- Barsak ve mezenteri ileri derecede kalınlaşmış ve lenf nodları büyümüştür.

- Segmenter tutulum gösterir, perianal abse ve fistül sıktır.

- Crohn hastalığında ülserler lineerdir ve parke taşı görünümü vardır. Striktürler hastalığın doğal seyrinin sonucudur.

- Klinik: Karın ağrısı, ateş, kusma, kilo kaybı

- Tedavi aynıdır, perianal hastalıkta metronidazol eklenir. Cerrahi tedavide hastalıklı segmentin rezeksiyonu yapılır.

 

Diğer kolit tipleri: Behçet, Amipli, Basilli, İskemik, Radyasyona bağlı, Nötropenik, Psödomembranöz, Tbc, Tifo enteriti, Chagas, Aktinomikoz

KOLON POLİPLERİ:

Polip lümene doğru projekte olan kitledir. Saplı-sesil, soliter veya multipl (2-10), benin yada malindir. Tubuler(%65-80), tubulovillöz (%10-25), villöz adenom (%5-10). Premalin özellikleri nedeniyle çıkarılmaları gerekir.

Polipozis koli - yüzlerce vardır.

Klinik:Rektal kanama

Tedavi:Endoskopik polipektomi

Kolotomi ile polipektomi

Kolektomi

Familyal Adenomatöz Polipozis:

- Otozomal dominant geçiş gösteren familyal hastalıktır.

- 100'den fazla polip vardır.

- Ek olarak epidermoid kistler, desmoid tümörler, kemik osteomları ve beyin tümörleri görülebilir.

- Hepsinde belli bir süre sonra kanser gelişir.

Tedavi: Cerrahidir. Total proktokolektomi + ileal poş anal anastomoz yapılır.

Diğer adenomatöz lezyonlar:Gardner sendromu(+epidermal kist+osteom), Turcot sendromu(+beyin tümörü)dur.

Hamartomatöz polipler: Peutz-.Jeghers sendromu (otozomal dominant, GİS-meme-serviks-genital ca riski), Jüvenil polipozis (OD), Cowden sendromu (trikolemmom, meme ca, tiroid hast), Cronkhite-Canada send.(cilt lezyonları)

KOLOREKTAL KARSİNOM:

Kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci, erkeklerde akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülür.

Kolon kanseri klasik olarak ikiye ayrılır.

Sağ Kolon: Sol Kolon:

Çekum, çıkan kolon Transvers kolonun sol yarısı,

sağ fleksura, transvers sol fleksura, inen kolon,

kolonun sağ yarısı sigmoid kolon

Makroskopik Olarak.

Ülserovejetan Skiröz tipte

Klinik Olarak

Kanamaya eğilimli Tıkanmaya eğilimli

Büyük boyutlara Subokkluzyon nedeniyle

ulaşabileceğinden meteorizm belirgindir.

tümör palpe edilebilir

Belirtiler

Anüsten kırmızı Kabızlık veya kabızlık ve renkli kan gelmesi ishalin birbirini takip etmesi şeklindedir.

Lavman opakla kolon grafisi

Çekumda tomurcuklanma Sebat eden düzensiz,

şeklinde doluş defekti dar geçiş imajı (yenmiş elma

(omuz işareti) manzarası)

Endoskopi:Rijid rektosigmoidoskopi ile distal 25 cm gözlenir. Bükülebilir sigmoidoskop veya kolonoskop ile kesin tanı konulabilir.

Karsinoembriyonik antijen (CEA): Kolon mukoza hücresinin embriyonik hayatta sentezlediği bir glikoproteindir. Kolorektal kanserde nonspesifik olsa da hastaların takibinde yeri vardır.

Tedavi

Sağ hemikolektomi Sol hemikolektomi

Preoperatif mekanik kolon temizliği kolorektal cerrahinin temel komplikasyonu olan intraabdominal abse ve yara infeksiyon riskini büyük ölçüde azaltır. Hint yağı, mannitol, polietilen glikol, fosfosoda kullanılabilir. En sık görülen mikroorganizmalar E.coli ve B.fragilistir. Mutlaka antibiyotik profilaksisi de eklenir.

Adjuvan kemoterapi 5 florourasil (5FU) + levamisol ile uygun evredeki hastalara uygulanır.

Evrelendirme (Dukes sınıflaması) tümörün kolon duvarındaki derinliği, lenf nodu tutulumu ve uzak metastazların varlığı ile yapılır.

REKTUM KANSERİ:

Tıpkı kolondaki gibi çoğunluğu adenokarsinomlar oluşturur.

Klinik:En sık semptomu hematokezyadır. Kan dışkıdan ayrı ve parlak kırmızıdır. Rektal kanama ile başvuran her hastada hemoroidler bulunsa da rektum tümörü açısından araştırılmalıdır. Barsak alışkanlığındaki değişme, tenezm, dışkı kalibresinde incelme ve rektumda dolgunluk hissi de bulunabilir.

Fizik muayenede tuşe rektal 8.cm ye kadar tümörlerin tanısını sağlar.

Endoskopi, bilgisayarlı tomografi ve endorektal ultrasonografi hastalığın yayılımını belirlemek açısından önemli tanı araçlarıdır.

Tedavi: üst 1/3 rektumda yerleşen tümörlerde anterior rezeksiyon, orta 1/3'de aşağı anterior rezeksiyon ve alt 1/3'de ise abdominoperineal rezeksiyon yapılır. Ayrıca distaldeki küçük tümörlere lokal eksizyon da uygulanabilir. Lokal rekürrens oranı yüksektir (%20-30), tedaviye radyoterapi eklenir. 5 yıl sürvi % 50 civarındadır.

 

REKTAL PROLAPSUS

Rektumun tam kat olarak anüsten dışarıya doğru ters dönerek çıkmasına rektal prolapsus denir.

Prolapsus önceleri yalnız defeksyonda çıkar ve kendiliğinden içeri girerken zamanla öksürük ve yük kaldırma gibi pek çok olayda çıkmaya başlar.

En önemli faktör pelvik taban ve anal sfinkter gevşekliğidir.

Tedavide retrorektal sakral fiksasyon en sık tercih edilen yöntemdir.

Fekal inkontinens: Anal sfinkter mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle dışkının veya gazın tutulamaması halidir.

Fekal taşlaşma: Rektumun spontan boşalamayan çok sert dışkı parçaları ile dolmasıdır.