MİDE VE DUODENUM HASTALIKLARI SEMİYOLOJİSİ

ANATOMİ

1) Fonksiyonel anatomi : Mide, iki fonksiyonel bölüm halinde incelenebilir.

Proksimal kısım depolama (1,5-2 lt) ve sindirim, distal kısım karıştırma ve boşaltma işlevlerini gerçekleştirir. Mide ve duodenum, üst karında yer alan karaciğer, dalak, pankreas, safra kesesi ve yolları, kolon gibi organlarla komşuluk gösterirler.

2) Kanlanma ve lenfatikler

3) Sinirleri: N. Vagus – sekresyon ve motor fonksiyon, Grassi’nin kriminal siniri, Latarget siniri, ‘kaz ayağı’

4) Morfoloji: Midenin duvarı dıştan içe seroza, mukularis (longitudinal, sirküler, oblik), submukoza ve mukoza tabakalarından oluşmuştur.

Midenin korpus ve fundusunda (proksimal 2/3) esas hücreler - pepsinojen, kenar hücreler ise HCl salgılarlar. Yüzey hücreleri mukus, boyun hücreleri bikarbonat salgılar. Progenitor hücreler çoğalmadan sorumludur.

Midenin antrumunda (distal 1/3) G hücreleri gastrin, yüzey hücreleri ve boyun hücreleri de alkali sekresyon yaparlar.

5) Sfinkterler: Alt özofagus sfinkteri özofagus ile mide arasında yüksek basınç bölgesidir ve regürjitasyonu önler. Mide çıkışındaki pilor kası ise mide boşalmasını kontrol eder. 2 mm.den büyük partiküllerin duodenuma geçişine izin vermez.

 

 

FİZYOLOJİ:

1) Depolama: Fundusta ‘receptive relaxation’. Sıvılar mide caddesinden (magenstrasse) kolayca duodenuma akar. Katı gıdalar midede 4 saat kadar konaklar, parçalara ayrılır.

2) Sindirim: Besinlerin yapıtaşlarına ayrılması ve emilmesi.

3) Asit salgısı: 1833 yılında Beaumont ‘No acid, no ulcer’ demiştir. Bugün dahi geçerli olan bu aforizma ülser tedavisinin temelini oluşturuyor - ‘asitin önlenmesi, azaltılması’. Asit pompası: H+/K+-ATPase enzim sistemi ile H+ 2.5 milyon misli konsantre edilir.

Asit sekresyonunun sefalik (vagus), gastrik (vagus ve gastrin) ve intestinal (sekretin) safhaları vardır.

4) Pariyetal hücre fonksiyonu:

5) Midenin asit sekresyonu ölçümü: BAO:2-3mEq/saat, MAO:10-15mEq/saat, PAO. Tanıya yardımcı oldukları durumlar gün geçtikçe azaldığı için nadiren başvurulan bir yöntemdir.

6) Pepsinojenin peptik ülserdeki rolü (?)

7) Pariyetal hücreler tarafından salgılanan intrensek faktör hematopoiezis’e katkıda bulunur. B12 vitamininin ileumdan absorbsiyonunu sağlar.

8) Mide pH’ının düşük olması nedeniyle bakteriyel kolonizasyon pratikte önemsiz orandadır (Helicobacter pylori).

9) Motilite ve boşalma: Korpus, büyük kurvatura tarafındaki pacemaker dk.da üç kez myoelektrik kompleks başlatır.

 

 

 

 

MİDE FONKSİYON BOZUKLUKLARI

 

1) Belirtiler

* İştahsızlık: mide ülseri, mide kanseri

* Bulantı-kusma: peptik ülser, pilor darlığı, mide tm

* Ağrı: mide mukozasının ağrı duyumu yoktur, bu nedenle mide ülseri, mide kanseri ve eroziv gastrit gibi hastalıklar ağrısızdır.

Duodenumun peptik ülserinde ise hastalar oldukça tipik ağrı tanımlar.

* Regürjitasyon: Yanma, mide içeriğinin ağıza gelmesi sonucu oluşur.

 

2) Bulgular:

* Kanama: Hematemez ve/veya melena biçiminde kendini gösterir. Kanama nedenleri arasında özofagus varisi, mide mukoza çatlakları (Mallory-Weiss sendromu), eroziv gastrit, ülser sayılabilir.

* Kilo kaybı:

* Akut mide dilatasyonu palor, taşipne, taşikardi ve hipotansiyon ile kendini gösterir. Nazogastrik aspirasyon yapılır.

* Klapotaj: Epigastriumda palpasyonda çalkantı sesi duyulmasıdır.

* Palpabl tümör

 

3) Tanı: Radyoloji ve endoskopi

 

 

 

 

 

DUODENAL ÜLSER (ASİT-PEPTİK HASTALIK)

Sık görülen bir hastalıktır. Saldırgan faktör mide asitidir. Mide tübajında hipersekresyon ile hiperklohidri bulunur. Etiyolojide H.pylori, NSAİİ, sigara, alkol, genetik, fiziksel ve psikolojik stres suçlanmaktadır. Koruyucu faktör alkalen duodenum salgıları (safra, pankreas ekzokrin salgıları). Hemen her zaman bulbus duodenide lokalize olur. Birden fazla ülser bulunabilir (kissing ülser). Kallö ülser: Kronik bir ülserin çevresinde zamanla skleroz gelişmesidir, ağrı devamlıdır.

1) Klinik belirtiler

Erkek/kadın oranı = 4/1

* Ağrı: Açlık ağrısı ritmik, periyodik kramp, yanma, epigastrik burulma şeklindedir. Alkali veya gıda alımı ile gerileme, sırta vurma, karına yayılma ve günün aynı saatinde oluşması tipiktir.

* Kanama: En sık a.gastroduodenalisin erozyonu ile oluşur. Ağızdan kırmızı kan şeklinde hematemez, makattan sindirilmiş siyah renkli melena gelir.

* Obstrüksiyon (pilor stenozu): Pilorda inflamatuvar darlık, skatrisyel darlık. Klapotaj alınır. Spontan veya provoke kusmalar ile HCl + K kaybedilir. Hipokalemik metabolik alkalozun en sık nedenidir. Radyografide mide pelvise kadar inmiş, baryumun kar yağışı şeklinde staz sıvısı içine düştüğü ve pilordan geçmediği tespit edilir.

* Perforasyon: En tehlikeli komplikasyondur. Peritonite yol açar (defans muskuler).

ADBG’de diyafragma altında serbest hava görülür.

* Zollinger Ellison sendromu: Serum gastrin düzeyi 1000 pg/ml üzerinde bulunur.

* Malin dejenerasyon: Duodenal ülserde hiçbir zaman görülmez.

 

 

 

2) Tanı: Anamnez + Radyoloji + Endoskopi

Ülserin radyolojik belirtisi niştir, doluş fazlalığı şeklinde görülür. Duodenumda yonca yaprağı şeklinde veya değişik şekilde deformasyona yol açar.

3) Tedavi:

A) Tıbbi tedavi

* Diyet + trankilizanlar

* Antiasitler (Al veya Mg hidroksit tablet, süspansiyon

- Mucaine, Talcid, Bismomagnesie, Dank gibi)

* Antikolinerjikler

* Mukoza koruyucuları, mukus sekresyonunu arttırıcı maddeler

(sukralfat -Antepsin-, bizmut tuzları -De Nol- gibi)

* H2 reseptör antagonistleri

cimetidine - Tagamet-

ranitidine - Ranitab, Ulcuran-

famotidine - Famodin- gibi

* Proton pompası inhibitörleri: omeprazol - Losec,Omeprol-

demeprazol -

lansoprazol - Lansol, Lansoprol - gibi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B) Cerrahi tedavi

* Perforasyon, kanama, obstrüksiyon ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ağrı cerrahi girişim endikasyonlarını oluşturur. Cerrahi tedavide amaç yan etkileri ve nüks yüzdesi az bir ameliyat yapmaktır.

Perforasyon: * Basit sütür * Definitif cerrahi

Kanama: Gastroduodenotomi ve transfiksiyon sütürüne ek olarak

* Trunkal vagotomi (TV) + piloroplasti, TV + antrektomi + gastrojejunostomi (GJ) seçilir.

Obstrüksiyon: * Subtotal gastrektomi + GJ

* TV + antrektomi + GJ

* TV + drenaj (GJ veya piloroplasti)

* PGV + dilatasyon veya drenaj

Ağrı: (Obstrüksiyondaki seçeneklerin aynı)

Yüksek selektif vagotomi - Laterjet siniri korunur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MİDE ÜLSERİ

Kanserle sıklıkla karışabileceği için endoskopik inceleme ve biyopsilerle takip edilmelidir.

% 90-95’i küçük kurvaturada ve insisura angularis civarında lokalize olur (Tip I). Prepilorik lokalizasyonlular duodenal ülser muamelesine tabi tutulur (Tip III). Midede yüksek lokalizasyonlu bir ülser duodenal ülserle birlikte bulunabilir (kombine ülser - Tip II).

Patogenez (?)

40 yaş üzerinde daha sık. Kadın/Erkek oranı 2/1. Etiyolojide antienflamatuvar ilaçlar, malnütrisyon suçlanıyor.

Belirtiler: İştah azalması, epigastrium bölgesinde huzursuzluk. Şiddetli ağrı nadirdir. Prepilorik ülser semptomatolojisi duodenal ülsere benzer. Kanama nadir, pilorik obstrüksiyon daha az sıklıktadır.

Tanı: Radyoloji, endoskopi ile konur. Mide duodenum pasaj grafisinde midede konverjans şeklinde pliler görülür.

Tedavi: Duodenal ülsere benzer. 1,5 ay sonra yapılan kontrolde düzelme yoksa cerrahi girişime başvurulur. Ayrıca kanama, obstrüksiyon, tıbbi tedavi ile düzelmiş ülserin nüks etmesi gibi endikasyonlar da cerrahi girişim gerektirir.

Cerrahi girişimde ülseri içine alan rezeksiyonlar veya TV + drenaj ameliyatları yapılır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MİDE KANSERİ

 

Mide tümörlerinin % 95’i karsinom, % 4’ü lenfoma, % 1’i ise leiomyosarkomdur. Mide tümörlerinin sıklığı son yıllarda azalma göstermektedir.

Tütsülenmiş veya salamura balık yenen bölgelerde, A kan grubu taşıyıcılarında, pernisiyöz anemilerde, daha önce mide ameliyatı geçirmiş kişilerde (remnant mide ca) daha sık görülür.

Belirti ve bulgular:

* İştahsızlık, kilo kaybı (olguların % 95’inde)

* Kanama (olguların % 5’inde)

* Bulantı-kusma (pilor civarını tutan tümörlerde)

* Disfaji: kardiyayı tutan tümörlerde

* Ağrı: gecikmiş dönem bulgusu

* Epigastriumda palpabl kitle (inop)

* Hepatomegali: karaciğer metastazı düşündürür (inop)

* Asit: peritoneal yayılma (inop)

* Krukenberg tm (inop)

* Blummer rafı (inop)

* Wirchow nodülü (inop)

* St Mary bulgusu - göbek metastazı (inop)

* Mide tubajında hipoasidite ve hiposekresyon vardır.

Patolojik tipleri:

* Yüzeyel yayılımlı * Polipoid * Ülserli * Linitis plastika

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tümörün yayılması:

* Lenfatikler * Kan * Periton * Komşuluk yollarıyla olur

Tanı radyoloji ve endoskopi ile konulur. Mide grafilerinde doluş defekti, düzensizlik, niş veya rijidite şeklinde görüntü verir. Ancak genelde geç dönemde tanı konduğu için küratif tedavi şansı düşüktür. Karaciğer ve akciğer metastazları sıktır.

Tek tedavi şansı cerrahi ile (Radikal distal veya radikal total gastrektomiler ile)

Radyoterapi ve kemoterapi kısmen etkilidir.

Erken kanserde 5 yıllık sağkalım % 75-80’in üzerinde (Japonyada)

Bizde 5 yıllık sağkalım % 10 civarındadır.