ÜST GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KANAMALARI

Treitz ligamanının proksimalinde yer alan patolojilerin kanaması sonucu oluşur.

Hematemez (taze kan veya kahve telvesi şeklinde yarı sindirilmiş kanlı kusma) ve/veya melena (katran rengi sıvı dışkılama) şeklinde kan kaybı olur. Melena görülmesi için en az 50 cc, gaitada gizli kanın pozitif olması için en az 10 cc kanama olması gerekir.

Kanama hafif ve kronik ise anemi ile veya çok şiddetli ise hipovolemi ve şok ile karşılaşılır.

Gençlerde mortalite % 4 civarında iken yaşlılarda % 20’ye kadar çıkar.

ETİYOLOJİ ( %)

* Peptik ülser 50

- Gastrik

- Duodenal

- Anastomotik

* Akut mukozal erozyonlar 15

- Stress ülseri (şok, sepsis, travma)

- Curling ülseri (yanıklar)

- Cushing ülseri (kranial travma ve ameliyatlardan sonra)

- Steroid ülseri

- Aspirin ve NSAİİ’lara bağlı erozyonlar

* Özofagus varisleri 10

* Hiatal herni ve reflü özofajit 2

* Gastrik tümörler 2

- Polip

- Kanser

- Leiomyoma ve leiomyosarkoma

* Diğer nedenler 8

- Vasküler lezyonlar (Dieulafoy lezyonları, herediter hemorajik telanjiektazi

Rendu-Osler-Weber sendromu)

- Mallory-Weiss sendromu

- İnflamasyon

- Hemobilia

- Aortoduodenal fistül

* Sebebi belirlenemeyen 13

PATOGENEZ :

- Duodenal ülser kanamaları, gastrik olanlara göre dört misli daha sıktır. Ülser kanaması bütün ülserlilerin %10-15’inde görülür. Özellikle yaşlılarda ve kronik ülserlilerde daha sıktır.

- Benin gastrik ülserlerin çoğu antrum ve küçük kurvaturada olmasına karşın malin gastrik ülserler daha çok büyük kurvatura ve kardiya-fundusta yerleşir.

- Anastomoz ülserleri gastrojejunostomi hattının jejunum tarafında görülür. Bütün olgularda serum gastrin seviyesi ölçülmelidir. (Zollinger-Ellison sendromu, G-hücre hiperplazisi, antrum mukoza kalıntısı).

- Stress ülseri eroziv bir gastrittir. Mide korpus ve fundusunda multipl yüzeyel erozyonlar şeklindedir. Gastrik asit sekresyonunun artmasından ziyade splanknik ve mide kan akımının azalması ile mide mukoza bariyerinin zayıflaması sonucu oluşur.

- Aspirin haftada bir de alınsa yedi misli kanama riski yaratır.

- NSAİİ gastrointestinal sistemin mukoza prostoglandin sentezini bozarak ve trombosit aggregasyonunu inhibe ederek kanamaya yol açarlar.

- Özofagus varis kanaması portal venöz sistemin kronik tıkanması sonucu oluşan portosistemik şantlardan biri olan özofagus alt ucu ile mide fundusu arasındaki venlerden oluşan kanamadır. Olguların %40’ında kanama nedeni eşlik eden gastrit veya peptik ülserdir. Çocuklarda üst gis kanamaların % 95’ini oluşturur.

- Mallory-Weiss sendromu, şiddetli bir kusma eforu esnasında krikofaringeus kasının kasılması ve diyafragmanın fiksasyonu ile aşırı yükselen intragastrik basınç nedeniyle özofagogastrik bileşkede mukozal yırtık oluşmasıdır.

KLİNİK :

- İyi bir anamnez alınmalıdır (Peptik ülser, karaciğer hastalığı, geçirilmiş ameliyat, ilaçlar-aspirin, NSAİİ, steroid, antikoagulan, alkol hikayesi)

- Fizik muayenede palmar eritem, spider nevüs, sarılık gibi kronik karaciğer hastalığı belirtileri ve asit, splenomegali, karın duvarında kolateraller gibi portal hipertansiyon belirtileri araştırılır.

- Solukluk, taşikardi ve hipotansiyon bulunması en az 1 litre kanamış olduğunu ve transfüzyon ihtiyacını belirler.

YAKLAÞIM :

1 Hasta yatırılır, geniş bir damar yolu ile 1 lt. kristalloid sıvı verilir. Bu arada Hb, Htc, üre, kreatinin, protrombin zamanı ölçülür, kan grubuna uygun kan istenir.

Nazogastrik tüp takılarak kanamanın varlığı ve miktarı izlenir. Foley sonda ile idrar miktarı, CVP ve Swan-Ganz kateteri ile kardiyak monitörizasyon yapılır.

Masif transfüzyonda verilecek kanların ısıtılması, sitrat toksisitesi için kan gazı takibi ve faktör (V ve VIII) eksiklikleri için her 3 Ü kan ile 1 Ü TDP verilmesi önem taşır.

2 Kanama nedeni ve yerinin saptanması:

İlk kanama ise % 80 hastada spontan durur, ancak kanama tekrarlarsa mortalite yüksektir. İlk başvuru esnasında: * şok bulguları, * 60 yaşın üzerinde olma ve * ciddi endoskopik bulgular genelde % 13 olan tekrar kanama riskini 3 misli arttırır.

İlk uygulanması gereken tanı aracı endoskopidir, % 80-90 oranında neden saptanabilir. Endoskopide; * ülserin 2 cm.den büyük olması, * midede taze kan görülmesi, * aktif fışkıran kanama veya * ülser tabanında bir damarın gözlenmesi ciddi endoskopik bulgulardır.

Baryumlu üst GİS grafileri ile kalan % 5’inde neden ortaya konabilir.

Arteriografi uygulanabilmesi için kanama hızının en az 1-2 ml/dk olması gerekir.

3 Kanamanın kontrolü:

Endoskopik koagülasyon veya skleroterapi % 80 oranında başarılı olur.

Selektif anjiografi ile embolizasyon, yüksek risk nedeniyle ameliyat edilemeyen hastalarda uygulanabilir.

Cerrahi endikasyonlar: - 48 saat içinde 6 üniteden daha fazla transfüzyon gerektiren hastalar

- duran bir kanamanın 250 ml.den daha fazla olarak yeniden başlaması

- kardiyovasküler bulguların değişmesi (* 2 saat içinde NDS’nın 10/dk artması, * CVP’nin 2 cm.den fazla düşmesi, * TA’in 15-20 mmHg düşmesi)

TEDAVİ :

 

A. Mide ülseri: İdeal olanı kanayan ülseri içine alan mide rezeksiyonudur (Billroth I veya II). Kritik hastalarda vagotomi + ülserin sütüre edilmesi + piloroplasti veya vagotomi + antrektomi + gastrojejunostomi yapılabilir.

B. Duodenal ülser: Transfiksiyon sütürü + vagotomi + piloroplasti veya vagotomi + antrektomi + gastrojejunostomi yapılabilir.

C. Anastomoz ülseri:

İlk ameliyat İkinci ameliyat

Gastroenterostomi Vagotomi + rezeksiyon

Yetersiz rezeksiyon Rerezeksiyon

İnkomplet vagotomi + Revagotomi + rezeksiyon

yetersiz rezeksiyon

Komplet vagotomi + Total gastrektomi

yeterli rezeksiyon

Proksimal gastrik Vagotomi + antrektomi

vagotomi

D. Stress ülseri: Başlangıç olarak antiasit + H2 reseptör blokerleri ile mukoza perfüzyon basıncını azaltan vazopressin ve somatostatin verilebilir. Kanama durmazsa sınırlı lezyonlarda sütür ligasyon + vagotomi + drenaj veya vagotomi + gastrik rezeksiyon yapılabilir. Kanama mide yüzeyinde ise total gastrektomi yapılmalıdır.

E. Özofagus varis kanaması: Yapılması gereken işlemler:

Nonoperatif

Direk: Tamponad _ Sengstaken-Blakemore tüpü (3 lümenli) ÜÇÜNCÜ BASAMAK

Minesota tüpü (4 lümenli) (Þekil)

Endoskopik skleroterapi BİRİNCİ veya İKİNCİ BASAMAK

Endoskopik bant ligasyon (Þekil) BİRİNCİ veya İKİNCİ BASAMAK

İndirek: (portal basıncı azaltan)

Vazopressin 0.2 Ü/ml/dk, glypressin BİRİNCİ BASAMAK

Propranolol (profilakside)

Somatostatin 250 mcg x 2 BİRİNCİ BASAMAK

Parasentez

TİPS (Transjuguler intrahepatik portosistemik şant) (Þekil) DÖRDÜNCÜ BASAMAK

Operatif BEÞİNCİ BASAMAK

Direk: Transözofageal ligasyon ve özofageal transeksiyon (Þekil)

Devaskülarizasyon (Sugiura)

Gastroözofageal rezeksiyon (kolon veya jejunum interpozisyonu)

İndirek: Portosistemik şant (Þekil)

KC transplantasyonu